Proceso de cuidado de enfermeria

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INTRODUCCIÓN:

El Proceso de Atención de Enfermería es considerado una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de enfermería, que permite prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Además permite definirel ejercicio profesional, garantizar y asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención y proporciona bases para el control operativo y el medio para sistematizar e investigar en enfermería.
El proceso de atención de enfermería ha sido concebido a partir del conocimiento científico y se puede aplicar a cualquier modelo teórico de enfermería en los diferentes niveles de atención yservicios, donde enfermería proporcione cuidados al individuo, familia y comunidad.

En el presente PCE muestra sobre un adulto joven con diagnóstico médico de Traumatismo Encéfalo Craneano Moderado y Poli contuso Moderado. El cual se dará a conocer los datos de identificación de la persona: Examen físico, ayudas diagnósticas, la situación problema que nos orientaal planteamiento de los diagnósticos.
Por lo que, incluye información bibliográfica a cerca de la patología que afecta, a la persona en estudio en lo que se denomina marco teórico.

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN:
1) Datos de Afiliación
 Nombre : PACO
 Edad : 25 a
 Lugar de procedencia : Tumbes
 Fecha de Ingreso : 01-04-2011 Hora de ingreso: 03:41 pm
 Dx. medico: Traumatismo Encéfalo Craneano Moderado y Poli contuso moderado.
Situación – Problema
Ingresa al servicio de emergencia paciente adulto joven quien es traído procedente del hospital JAMO- MINSA en ambulancia , en silla de ruedas acompañado de familiar, al examen físico: En AREG, con unaescala de Glasgow 12 ptos, somnoliento con pupilas isocoricas foto reactivas, náuseas, ventilando espontáneamente, con piel pálida normo térmica y mucosas orales hidratadas, se observa en rostro heridas múltiples suturadas cubiertas con apósitos manchados con secreción sanguinolenta, en labio superior perdida de parte de tejido, en cavidad oral perdida de piezas dentales, laceración en tórax a laauscultación buen pasaje aéreo en ACP, escoriaciones en resto del cuerpo, al CFV: P/A=120/70 , P=79x’ , R=20x’ ; T°=36.8 °c ,SO2=97%. Durante el resto pcte se muestra, decaído, ansioso por su estado físico ,presentando hematemesis en escasa cantidad, refiere dolor en zonas afectadas, familiares refieren no saber qué hacer para ayudar, con vía endovenosa permeable de clna al 0.9% con 500ccpp.2) Fuentes de Información
a) Datos de Historia Clínica:
 Signos y síntomas .- somnolencia, dolor general, ansiedad, nauseas, laceraciones y golpes en rostro y cuerpo.
 Tiempo de enfermedad.- 4 horas.
 Forma de inicio .- brusco
 Curso .- progresivo

b) RelatoCronológico:

Madre refiere que hace 4 horas pcte fue víctima de una asalto por la calle Navarrete donde fue agredido por varios sujetos para quitarle sus pertenencias en la cabeza y rostro además de haber recibidos golpes contundentes en todo el cuerpo por lo cual perdió la conciencia durante un tiempo estimado entre 3 y 6 minutos en donde fue llevado por vecinos de la zona al hospital “J.A.M.O.” dondefue atendido por el personal de salud y comunicado a sus familiares.
c) Funciones Biológicas:
 Apetito : conservado
 Deposición : conservada
 Sed : conservada
 Sueño : somnoliento

3.1 ) Examen Físico:
 Aspecto General: Pcte AREG, ABEN, AREH.
 Piel : Normo térmica, húmeda, turgente, con laceraciones...
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