Registros clinicos de enfermeria

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Practica # 8
Laboratorio de Habilidades Clínicas
Registros Clínicos de Enfermería
(Hoja de Enfermería)

Concepto:
Son testimonio documental sobre actos y conductas profesionales donde queda recogida toda la información sobre la actividad enfermera referente al paciente, su tratamiento y su evolución.

Objetivos:
Objetivo general:
* Conocer la importancia profesional y legal de losregistros de enfermería.
Objetivos específicos:
* Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermería.
* Demostrar que los registros de enfermería son también un instrumento para el desarrollo de la profesión.
* Exponer las repercusiones médico-legales implícitas en los mismos.

Regla de Oro
“No hagas a otro lo que no quieres que te hagan a ti”

Principios deEnfermería
* Respetar la individualidad del paciente
* Protegerlo de causas externas
* Mantener la homeostasis
Principios de Asepsia
* Estéril-Estéril
* Limpio-Limpio
* Sucio-Sucio

Fundamentos
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusionesy responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales,deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud
El Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es el método científico aplicado en la práctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemática, individualizando y cubriendo las necesidades delpaciente, familia y comunidad.
Este proceso dispone de cinco etapas interrelacionadas, abordadas desde la teoría de forma individual, pero superpuestas en la práctica diaria, y que son: VALORACIÓN, DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVALUACIÓN.

Cada una de las etapas del PAE, debe disponer de su correspondiente registro de enfermería constituyendo así:
* Un sistema decomunicación entre los profesionales del equipo sanitario.
* Calidad de cuidados, al poder compararse con determinadas normas de calidad.
* Un sistema de evaluación para la gestión de servicios enfermeros, permitiendo: La investigación en enfermería; la formación pre/post-grado y una prueba de carácter legal.
Para poder organizar y registrar cada una de las etapas del proceso de atenciónde enfermería, debemos clasificar las necesidades y demandas de los pacientes, según un modelo de cuidados, siendo los más utilizados: Necesidades Básicas de Virginia Henderson o Patrones Funcionales de Gordon. En base al modelo de cuidados escogido, se desarrollará el plan de cuidados de enfermería pudiendo ser estandarizado o no estandarizado, con soporte informático o en papel y cuyocontenido permita el conocimiento del estado del paciente en cada momento del proceso de hospitalización.
Expediente tradicional del PTE
* El expediente suele incluir:
1. Hoja de ingreso.
2. Hoja frontal.
3. Hoja de órdenes médicas.
4. Hoja de historia clínica.
5. Notas de las enfermeras.
6. Otros informes.
Hoja de Ingreso
* Se anotan los datos biográficos básicos yalgunos sociales del paciente.
* Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario.
* Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.
Suele incluir
1. Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo.
2. Domicilio.
3. Fecha y hora de ingreso.
4. Fecha de nacimiento.
5....
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