Salud ocupacional
ANEXO N° 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (DS Nº 009 – 2005 – TR)
POLÍTICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MÉDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL
Año Mes
MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Medico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional) AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art. 76°) AVISODE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO
(Art. 80°)
1.- FECHA DE PRESENTACIÓN
DÍA MES AÑO
I.- DATOS DEL EMPLEADOR
2.- RAZÓN SOCIAL: 3.- RUC:
4.- DOMICILIO PRINCIPAL:
5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)
8.-ACTIVIDA ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER
9.- N° DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO
M F
4II.- DATOS DE LAEMPRESA USUARIA DONDE EJECUTA LAS LABORES
11.- RAZÓN SOCIAL: 12.- RUC:
13.- DOMICILIO PRINCIPAL:
14.- DEPARTAMENTO 15.- PROVINCIA 16.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)
17.- ACTIVIDA ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER
18.- Nº DE TRABAJADORES 19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO
N
M F
Nota.- El formato manual debidamente llenado será presentado a la Dirección oGerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda, unicamente de no haber sido ingresado a tráves del sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art.76) se notificará al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo hasta el último día habil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO (Art. 80°) senotificará al Ministerio de trabajo y Promoción del Empleo dentro de un plazo de (5) días hábiles de conocido el diagnostico.
III.- DATOS DEL TRABAJADOR
20.- APELLIDOS Y NOMBRES: 21.- DNI/CE
22.- DOMICILIO:
23.- DEPARTAMENTO: 24.- PROVINCIA 25.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)
26.- CATEGORIA OCUPACIONAL: 27.- ASEGURADO 28.- ESSALUD 29.- EPS
(TABLA Nº 01) SI NO
30.- EDAD31.- GÉNERO
SI NO M F
HABER MARCADO Art. 76°
IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
32.- FECHA DE ACCIDENTE 33.- HORA DE ACCIDENTE
H MM
34.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 3) 35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)
CERTIFICACIÓN MÉDICA
36.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL:
| | | | | | | | | | |
37.- RUC 38.- FECHA DE INGRESODÍA MES AÑO
39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA Nº05) 40.- NATURALEZA DE LA LESION (TABLA N°06)
CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con una X en lo que corresponda)
41.- ACCIDENTE LEVE
42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE:
42.1.- TOTAL TEMPORAL 42.2 PARCIAL PERMANENTE . 42.3 TOTAL PERMANENTE
43.- ACCIDENTE MORTAL
44.- APELLIDOS YNOMBRES DEL MÉDICO
45.- N° DE COLEGIATURA
HABER MARCADO Art. 80°
V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO
46.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO: CIE. – 10 (TABLA N° 08)
FACTOR DE RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)
49
50
47.- FÍSICOS 48.- QUÍMICOS .- BIOLÓGICOS .- ERGONÓMICO 51.- PSICO SOCIALCERTIFICACIÓN MÉDICA
52.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL: 53.- RUC:
| | | | | |
54.- FECHA DE INGRESO 55.- ENFERMEDAD RELA CIONADA AL TRABAJO (TABLA N°08)
DÍA MES AÑO
56.- APELLIDOS Y NONBRES DEL MÉDICO
57.- Nº DE COLEGIATURA
TABLAS DEL FORMULARIO Nº 2
Tabla 1: CATEGORIA DEL TRABAJADOR Tabla 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA
CÓDIGOCIIU
CÓDIGO | DESCRIPCIÓN |
12345670 | EMPLEADO FUNCIONARIOJEFE DE LA PLANTA CAPATAZTÉCNICO OPERARIO AGRICULTOR OTROS |
Tabla 3: FORMA DE ACCIDENTE
A B C D E F G H I
J K L M N O
CÓDIGO | DESCRIPCIÓN |
12345678910111213141516171819202122232425262728293000 | CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL CAÍDA DE PERSONAS DE ALTURA CAÍDA DE PERSONAS AL AGUA CAÍDA DE OBJETOSDERRUMBES O DESPLOMES DE...
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