Salud ocupacional

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VII.- ANEXOS

ANEXO N° 01
REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (DS Nº 009 – 2005 – TR)

POLÍTICAS EN EL PLANO DE LAS EMPRESAS, CENTROS MÉDICOS ASISTENCIALES Y/O SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL

Año Mes
MARCAR CON UN (X) EN LO QUE CORRESPONDA (Para ser llenado por el Centro Medico Asistencial y/o Servicio de Salud Ocupacional) AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art. 76°) AVISODE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO
(Art. 80°)

1.- FECHA DE PRESENTACIÓN

DÍA MES AÑO


I.- DATOS DEL EMPLEADOR

2.- RAZÓN SOCIAL: 3.- RUC:

4.- DOMICILIO PRINCIPAL:

5.- DEPARTAMENTO 6.- PROVINCIA 7.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

8.-ACTIVIDA ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER

9.- N° DE TRABAJADORES 10.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

M F

4II.- DATOS DE LAEMPRESA USUARIA DONDE EJECUTA LAS LABORES

11.- RAZÓN SOCIAL: 12.- RUC:

13.- DOMICILIO PRINCIPAL:

14.- DEPARTAMENTO 15.- PROVINCIA 16.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

17.- ACTIVIDA ECONÓMICA (DETALLAR) CIIU (TABLA N°2) ER

18.- Nº DE TRABAJADORES 19.- COD. PROV. y Nº TELÉFONO

N
M F

Nota.- El formato manual debidamente llenado será presentado a la Dirección oGerencia Regional y/o Zona de Trabajo y Promoción del Empleo que corresponda, unicamente de no haber sido ingresado a tráves del sistema de Accidentes de Trabajo SAT. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO (Art.76) se notificará al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo hasta el último día habil del mes siguiente y, AVISO DE ENFERMEDADES RELACIONADAS AL TRABAJO (Art. 80°) senotificará al Ministerio de trabajo y Promoción del Empleo dentro de un plazo de (5) días hábiles de conocido el diagnostico.

III.- DATOS DEL TRABAJADOR

20.- APELLIDOS Y NOMBRES: 21.- DNI/CE

22.- DOMICILIO:

23.- DEPARTAMENTO: 24.- PROVINCIA 25.- DISTRITO UBIGEO (no llenar)

26.- CATEGORIA OCUPACIONAL: 27.- ASEGURADO 28.- ESSALUD 29.- EPS
(TABLA Nº 01) SI NO

30.- EDAD31.- GÉNERO

SI NO M F

HABER MARCADO Art. 76°

IV.- DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

32.- FECHA DE ACCIDENTE 33.- HORA DE ACCIDENTE

H MM
34.- FORMA DE ACCIDENTE (TABLA Nº 3) 35.- AGENTE CAUSANTE (TABLA Nº 04)

CERTIFICACIÓN MÉDICA

36.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL Y/O SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL:

| | | | | | | | | | |

37.- RUC 38.- FECHA DE INGRESODÍA MES AÑO

39.- PARTE DEL CUERPO AFECTADO (TABLA Nº05) 40.- NATURALEZA DE LA LESION (TABLA N°06)

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE (Marcar con una X en lo que corresponda)

41.- ACCIDENTE LEVE

42.- ACCIDENTE INCAPACITANTE:

42.1.- TOTAL TEMPORAL 42.2 PARCIAL PERMANENTE . 42.3 TOTAL PERMANENTE

43.- ACCIDENTE MORTAL

44.- APELLIDOS YNOMBRES DEL MÉDICO

45.- N° DE COLEGIATURA

HABER MARCADO Art. 80°

V.- DATOS DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO

46.- NOMBRE Y NATURALEZA DE LA ENFERMEDAD RELACIONADA AL TRABAJO: CIE. – 10 (TABLA N° 08)

FACTOR DE RIESGO CAUSANTE (Marcar con X los recuadros que corresponda)

49

50

47.- FÍSICOS 48.- QUÍMICOS .- BIOLÓGICOS .- ERGONÓMICO 51.- PSICO SOCIALCERTIFICACIÓN MÉDICA

52.- CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL O DE SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL: 53.- RUC:

| | | | | |

54.- FECHA DE INGRESO 55.- ENFERMEDAD RELA CIONADA AL TRABAJO (TABLA N°08)
DÍA MES AÑO


56.- APELLIDOS Y NONBRES DEL MÉDICO

57.- Nº DE COLEGIATURA

TABLAS DEL FORMULARIO Nº 2

Tabla 1: CATEGORIA DEL TRABAJADOR Tabla 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESA

CÓDIGOCIIU

CÓDIGO | DESCRIPCIÓN |
12345670 | EMPLEADO FUNCIONARIOJEFE DE LA PLANTA CAPATAZTÉCNICO OPERARIO AGRICULTOR OTROS |

Tabla 3: FORMA DE ACCIDENTE

A B C D E F G H I
J K L M N O

CÓDIGO | DESCRIPCIÓN |
12345678910111213141516171819202122232425262728293000 | CAÍDA DE PERSONAS A NIVEL CAÍDA DE PERSONAS DE ALTURA CAÍDA DE PERSONAS AL AGUA CAÍDA DE OBJETOSDERRUMBES O DESPLOMES DE...
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