Servicio social

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL, RESIDENCIAS PROFESIONALES Y TITULACIÓN
SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES
Nombre completo (1)______________________________________________________________

Sexo (2) _______Teléfono: (3) __________Domicilio:(4) _________________________________

ESCOLARIDAD
No de control: (5) _________________Carrera: (6)______________________________________

Periodo: (7) _____________________Semestre: (8) _____________________________________

DATOS DEL PROGRAMA
Dependencia oficial: (9) ____________________________________________________________Titular de la dependencia: (10) ______________________________________________________

Puesto: (11) _____________________________________________________________________

Nombre del programa:(12) _________________________________________________________

Modalidad: (13) ________Fecha de inicio: (14) _________Fecha de terminación: (15) __________

Actividades: (16)






Tipo deprograma: (17)
( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad
( ) Actividades deportivas ( ) Actividadesculturales
( ) PRONASOL ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (18) SI ( ); NO ( ) MOTIVO:(19) _______________________________________

OBSERVACIONES: (20) __________________________________________________________________________________________________________________________________________
INSTRUCTIVO DE LLENADO


|NUMERO |DESCRIPCION |
|1|Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social |
|2 |Indicar el sexo: H Hombre M...