Tecnico

ANEXOS TRABAJO SOCIAL

HOGAR: F I C H A I. DATOS GENERALES Apellidos y Nombres _________________________________ Edad _______ Religión__________ Fecha de Nacimiento ____________________ Lugar de Nac. ____________ G. de Inst._________ Fecha de Ingreso ____________________ N° Expediente ______________ Juzgado __________ Documentos PN ( ) BM ( ) DNI ( ) Ninguno ( ) Teléfono____________________________________ Dirección __________________________________ Referencia ___________________________ II. MOTIVOS DE INGRESO: Especifique ____________________________________________________________

_________ III. SITUACIÓN SOCIO FAMILIAR: 3.1 Composición Familiar S O C I A L

3.2 Tipo de Familia Nuclear Desintegrada Reconstruida () () ()

3.3 Problemática Familiar Violencia Familiar ( )Prostitución () Drogadicción ( ) Delincuencia ( )

Otros _______________________________

Otros _______________________

198

IV. SITUACIÓN ECONÓMICA

199

V. SITUACIÓN DE SALUD DE LA FAMILIA ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________

200

VI. ASPECTO ECONÓMICO

Observación ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________

VII. DIAGNOSTICO SOCIAL ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________

VIII. PLAN DE INTERVENCIÓN____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________ ____________________________________________________________

_____________________Trabajador Social CASP N°

Fecha.......................................

201

HOGAR:

F I C H A 1. Datos Generales Persona Entrevistada Parentesco Tutelado (a) Dirección Motivo de la Visita

D E

V I S I T A

D O M I C I L I A R I A

: : : : :

...................................................................................................................................................................................... ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Hora:.......................................................................................

Fecha: ........................................ 2. Situación Encontrada

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. 3. Conclusiones / Sugerencias...