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Páginas: 3 (529 palabras)
Publicado: 6 de agosto de 2010
FORMULARIO WEB N°4
SOLICITUD DE CAMBIO DE ADSCRIPCIÓN DEPARTAMENTAL
NOMBRES Y APELLIDOS (USAR LETRA DE IMPRENTA) No. AUTOGENERADO ESSALUD APELLIDOS Y NOMBRES DEL CÓNYUGE
APELLIDOS Y NOMBRES DELOS HIJOS 1. 2. 3. SOLICITA ATENCIÓN DEL: TITULAR CÓNYUGE O HIJOS
EDAD
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS HIJOS 4. 5. 6.
EDAD
DEBIDO A:
CONDICIÓN DE TRABAJO RESIDENCIA HABITUAL INDIQUE LADIRECCIÓN DE QUIÉN(ES) VA(N) A ATENDERSE DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO
AV., JIRÓN, CALLE, LOTE O NÚMERO
1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR Nº DE R.U.C. INDIQUE LAS CUATRO ÚLTIMASAPORTACIONES A ESSALUD: MES DE APORTACIÓN MONTO FECHA DE PAGO
FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR
FIRMA DEL ASEGURADO D.N.I.:
2
DE
DE 200
DE LA INSCRIPCIÓN AL CENTRO ASISTENCIAL
ELSOLICITANTE SERÁ ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CÓDIGO LLENAR SÓLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIÓN DE DICHO ESTABLECIMIENTO ODE AQUÉL QUE ESTÉ MÁS PRÓXIMO A LA DIRECCIÓN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y: CREDENCIAL DE DERECHO L.M. o D.N.I. C.I.F. VIGENTE
3
(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBERÁPORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)
JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS APORTACIONES INDICADAS POR ELEMPLEADOR, ENCONTRÁNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.
4
FIRMA Y SELLO JEFE DE SEGUROS
DE
DE 200www.essalud.gob.pe
USUARIO
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EDAD
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EDAD
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CONDICIÓN DE TRABAJO...
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AV., JIRÓN, CALLE, LOTE O NÚMERO
1
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL DEL EMPLEADOR Nº DE R.U.C. INDIQUE LAS CUATRO ÚLTIMASAPORTACIONES A ESSALUD: MES DE APORTACIÓN MONTO FECHA DE PAGO
FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR
FIRMA DEL ASEGURADO D.N.I.:
2
DE
DE 200
DE LA INSCRIPCIÓN AL CENTRO ASISTENCIAL
ELSOLICITANTE SERÁ ADSCRITO POR EL CENTRO ASISTENCIAL CON CÓDIGO LLENAR SÓLO EN CASO DE LIMA METROPOLITANA Y EL CALLAO DE LA RED ASISTENCIAL DEBIENDO ACERCARSE A LA OFICINA DE ADMISIÓN DE DICHO ESTABLECIMIENTO ODE AQUÉL QUE ESTÉ MÁS PRÓXIMO A LA DIRECCIÓN INDICADA EN EL RECUADRO 1 (UNO), PORTANDO ESTE DOCUMENTO Y: CREDENCIAL DE DERECHO L.M. o D.N.I. C.I.F. VIGENTE
3
(INDIQUE LOS DOCUMENTOS QUE DEBERÁPORTAR EL ASEGURADO O BENEFICIARIO)
JEFE DE SEGUROS
(JEFE DE LA OFICINA / UNIDAD DE SEGUROS)
EL JEFE DE SEGUROS DE LA RED ASISTENCIAL CERTIFICA HABER VERIFICADO LAS APORTACIONES INDICADAS POR ELEMPLEADOR, ENCONTRÁNDOSE CONFORME PARA QUE EL ASEGURADO O SUS BENEFICIARIOS PUEDAN SOLICITAR LAS PRESTACIONES ASISTENCIALES A QUE TIENEN DERECHO.
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DE 200www.essalud.gob.pe
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