Trauma nasal

PROGRAMA DE MEDICINA INTERNA


FECHA: 10 de agosto de 2010 HORA: 8:20 am HABITACION: 720 A
NOMBRE DEL PACIENTE: Fernando Anaya
EDAD APARENTE: 80 años SEXO: Masculino

NATURAL: CartagenaRESIDENCIA ACTUAL: fundación
PROFESION U OFICIO: Trabajador del campo

HISTORIA OCUPACIONAL: Oficios varios (como quemar leña para la comunidad, albañilería, entre otros)



MOTIVO DE CONSULTA:Ahogo, tos y fiebre



ENFERMEDAD ACTUAL: paciente con cuadro clínico recurrente de aproximadamente 4 meses de evolución consistente en hemoptisis, acompañada de sensación de calor retro esternal,seguido de tos y expulsión brusca de sangre de un color rojo vivo y espumoso, concomitante con fiebre no cuantificada que cedió al tratamiento médico, motivo por el cual consulto al centro de salud defundación donde fue valorado posteriormente remitido al hospital Fernando Troconis


ANTECEDENTES:
PERSONALES: paciente refiere q la niñez le dio varicela y sarampión sin complicación y tratadaempíricamente.
En la adultez: niega ser hipertenso, enfermedades de diabetes
Antecedentes quirúrgicos: niega
Traumatismo y lesiones: menciona q hace…….presento fractura en miembro inferiorizquierdo por caída de su propia altura, la cual fue inmovilizado
Hospitalizaciones: paciente refiere haber sido hospitalizado anteriormente por el mismo cuadro.
Antecedentes alérgicos: no presenta alergiaa polvo, lana, medicamentos

Inmunizaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Transfusiones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Antecedentes psicosociales: paciente manifiesta q fue fumador de cigarrillo de forma abusiva por 70 años abandonando el habito hace 3 años, además consumidor de alcohol hasta ………….Antecedentes familiares: hermana hipertensa hace un mes.

REVISION POR SISTEMAS

PIEL Y FANERAS:
No Refiere caída del cabello, niega prurito, niega diaforesis, equimosis y petequias sin otras alteraciones...