Ciclo vital de la historia clinica

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CICLO VITAL DE LA HISTORIA CLINICA
MOMENTO DE GESTION
PLANEACION: documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médicas realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todoslos centros médicos conde el paciente acuda.
ELABORACION:
Normatizacion: RESOLUCION NUMERO 1995 DE 1999
(JULIO 8) ,por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
Articulo 3. Características de la historia clínica.
Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos yadministrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.
Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en saluddeben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en eldiligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.
Articulo 4. Obligatoriedad del registro.
Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de lasacciones en salud desarrolladas, conforme a las características señaladas en la presente resolución.

Articulo 5. Generalidades.
La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor dela misma.
Articulo 6. Apertura e identificación de la historia clínica.
Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un usuario debe realizar el proceso de apertura de historia clínica.
A partir del primero de enero del año 2000, la identificación de la historia clínica se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta deidentidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivode acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.
Ley 80 de 1989.
TRAMITACIÓN: La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma.
IDENTIFICACIÓN DEL...
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