Ejemplo de historia clínica

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Historia Clínica General
Tipo: Directa
Fecha: 25-octubre-2010
Hora: 10:30 AM

NOMBRE: Anahí García Gallardo
EDAD: 27 años …………………………
LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito Federal
LUGAR DE RESIDENCIA: Distrito Federal
ESCOLARIDAD: Preparatoria
OCUPACIÓN: Asesor telefónico
RELIGIÓN: Católitoca
ESTADO CIVIL: Viuda
TIPO DE SANGRE:RESPONSABLE:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Su abuelo materno falleció debido a enfisema pulmonar (desconoce a qué edad), la abuela materna falleció a los 80 años por complicación de una cirugía y era portadora de cáncer cérvico-uterino; desconoce antecedentes de sus abuelos paternos. La madre de la paciente falleció a los 39 años por DM, desconoce antecedentes del padre. Una de sus tíases hipertensa.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Paciente sedentaria; vive sola en departamento con otras 4 personas, el techo es de losa y el piso es de cemento, cuenta con 2 recámaras, 1 baño y no tienen mascotas. Cuentan con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se baña y cambia de ropa diariamente; se lava los dientes 3 veces al día y el lavado de manos es constante. Sudieta se basa en: frutas 7/7, verdura 7/7, carne de res 2/7, carne de pollo 4/7, carne de puerco 1/7, leche 1/7, quesos 3/7, tortilla 1/7, pan 1/7, agua 2L/día; no consume huevo, ni leguminosas, tampoco cereales y en cuanto a líquidos, no consume refresco. Cuenta con todas las inmunizaciones.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca a los 12 años, telarca y pubarca a los 11 años. Su fecha deúltima regla fue el mes pasado, tiene ciclos irregulares que duran hasta 8 días, su flujo es abundante. Niega inicio de vida sexual. No se ha realizado en ninguna ocasión Papanicolau, ni mastografía.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No es alérgica a nada. No toma, ni fuma y tampoco ha consumido drogas. Hace 8 años le diagnosticaron DM de tipo 1 la cual se controla con insulina (22 unidades en lamañana y 8 en la noche). Desde el 2006 se le diagnosticó neuropatía diabética, la cual se trata con carbamazepina (una tableta cada 8 horas), diclofenaco (también 1 pastilla cada 8 horas). Le realizaron cirugía de apéndice a los 18 años, nunca se le han hecho transfusiones. Recientemente tuvo un accidente automovilístico que le provocó esquince cervical y estuvo en tratamiento con analgésicosdurante 10 días (tramadol con paracetamol y diclofenaco). Anteriormente ha estado en el hospital 2 veces, la primera en el 2005 en la que cayó en coma diabético y la segunda en 2007 por hiperglucemia. Refiere haber cursado con todas las enfermedades exantemáticas en su niñez. COMBE (-)

PADECIMIENTO ACTUAL
El padecimiento actual empezó el miércoles 20 de octubre de 2010 a las 2 PM cuando ellaestaba dormida, el dolor fue de inicio súbito en las costillas que rápidamente se irradiaba a pecho, era de tipo opresivo, el cual calificó con 10; también se irradiaba a ambos brazos y a cuello. Tuvo diaforesis, disnea, vasoconstricción periférica, se sintió desesperada y refiere sensación de muerte inevitable. A pesar de todo esto, en ningún momento perdió la conciencia ni tomó algo para aliviar eldolor. Niega cefalea, fiebre, náusea y vómitos. Llegó a urgencias a las 3 PM donde le administraron solución fisiológica y la molestia se le calmó por 8 horas. Al término de estas 8 horas, volvió a iniciar con el mismo cuadro pero con el doble de intensidad y la molestia le duró 4 horas por lo que en la madrugada del 21 de octubre la pasan a Choque donde se le realizó cateterismo central. Alsiguiente día ingresó al servicio de Medicina Interna. La paciente informa que desde hace un año tiene disnea de medianos esfuerzos, fatiga; se cansa después de haber caminado 2 cuadras; las molestias se calman con el reposo, también presenta edema de miembros inferiores y derrame pleural. No tiene disnea paroxística nocturna, ingurgitación venosa, crepitantes, tos nocturna, ni tampoco reflejo...
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