Elementos de una historia clinica

CONFIDENCIALIDAD Y ACCESIBILIDAD
A LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica con todos sus documentos tiene
carácter confidencial. Por lo tanto, todos los profesionales
que tienen acceso a dicha información en su actividad
diaria, tienen la obligación de mantener la confidencialidad.
En caso de utilización de algunos de los
datos de la historia clínica con fines docentes, epidemiológicos,etc, debe hacerse sin revelar ningún dato
que pueda identificar al paciente.
Normalmente, en la mayoría de hospitales está establecida
una normativa de acceso a la documentación
clínica para los profesionales que trabajan en el centro. El
farmacéutico clínico, como cualquier otro profesional
sanitario, debe conocer estas normas y actuar de acuerdo
a ellas. Cuando sea preciso recogerinformación o
consultar alguna historia clínica que se encuentre en el archivo,
se seguirá el procedimiento establecido en el hospital.
Cuando se precise acceder a las historias clínicas
en las plantas de hospitalización, como parte del trabajo
diario del farmacéutico, normalmente no será necesario
realizar ningún trámite especial, pues es algo que normalmente
ya se ha acordado entre el Directordel Servicio
de Farmacia y los facultativos responsables de las salas de
hospitalización, cuando el farmacéutico clínico inicia
sus actividades de Atención Farmacéutica. Sin embargo
como norma, es aconsejable que el farmacéutico clínico
cuando inicie su trabajo en algún área del hospital, comente
previamente con el equipo médico y de enfermería
que va a acceder a la documentación clínica delpaciente.
DOCUMENTOS QUE FORMAN
LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica consta de diferentes bloques de
información. Generalmente toda la información que se
genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres
identificados con el nombre del paciente y su número
de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan
todos los documentos, normalmente en una
carpeta con anillas quepermita la introducción de nuevos
documentos y en sobre o sobres aparte aquellas
pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de
radiodiagnóstico).
Es conveniente que los diferentes documentos u
hojas que constituyen la historia clínica se archiven con
un orden preestablecido.
A título de ejemplo se citan los diferentes documentos
de que consta la historia clínica del Hospital de
laSanta Creu i Sant Pau de Barcelona(1):
Informe de alta
– Datos relativos al centro.
- Nombre, dirección, teléfono.
- Servicio o Unidad donde se produce el alta.
- Facultativo responsable del alta.
– Datos de identificación del paciente.
- Nombre y apellidos.
- Nº de historia clínica.
- Fecha de nacimiento y sexo.
– Datos referidos al proceso asistencial.
- Fecha de admisión y alta.
-Motivo del ingreso.
- Estado en el momento del alta.
- Destino.
- Diagnóstico principal.
- Otros diagnósticos (si procede).
- Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos.
- Otros procedimientos significativos (si procede).
- Resumen clínico (antecedentes, exploración física,
exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones
terapéuticas).
Hoja de Historia Clínica
Hojas de CursoClínico
En dichas hojas se recogen todos los datos de la
evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe
figurar el nombre y apellido del médico que la realiza,
la fecha y la hora.
Hojas de datos de enfermería
La información que se recoge en estas hojas, complementada
con la historia médica y la valoración que
hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el
ejefundamental para la elaboración de la lista de problemas
del paciente y la planificación de la atención que
ha de prestársele.
Hojas de seguimiento de enfermería
En dichas hojas debe constar al igual que en las
hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera
que realiza las anotaciones, la fecha y la hora.
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Debe constar también información sobre la...