Entrevista

Departamento psicopedagógico de primaria menor

Historial Clínico

1.- Datos Generales

Nombre: __________________________________________ Sexo: ________ Edad: ________ Fecha y lugar denacimiento: _________________________________________ Grado: _________
Dirección: ______________________________________________ Tel: ___________________
Referido por: _____________ Persona queproporciona los datos: ________________________
Motivo de consulta: ____________________________________________________________

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2.-Datos Familiares

Nombre del Padre:_______________________________________ Edad: __________________
Escolaridad: ______________________ Ocupación: _____________________ Horario de trabajo _________________ Estado de Salud:_______________________________
Enfermedades de los familiares: ____________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: ____________ Relación con la familia: ____________________Relación con la familia política: ____________________________________________________
Hubo problemas de lectura, escritura, lenguaje (en abuelos, padres, tíos, etc.) ____________________________________________________________________________

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Hábitos o vicios propios: _________________________________________________________
Actividades en su tiempo libre:____________________________________________________
Características de personalidad: ____________________________________________________

Nombre de la Madre: _______________________________________ Edad:________________
Escolaridad: ______________________ Ocupación: _____________________ Horario de trabajo _________________ Estado de Salud: _______________________________Enfermedades de los familiares: ____________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: ____________ Relación con la familia: ____________________
Relación con la familia...