Estudio de caso itu

PROCESO DE ENFERMERIA
ESTUDIO DE CASO

1-PASO DE VALORACION:

ELECCION DE CASO

DATOS DE AFILIACION:

NOMBRE: Alicia Miovich de Peña
SEXO: F
ETADA DE LA VIDA: Adulto Mayor
EDAD CRONOLOGICA: 89 años
LUGAR DE NACIMIENTO: Ilo
CRADO DE INSTRUCCIÓN: 18-09-1920
OCUPACION:Ama de casa
ESTADO CIVIL: Viuda
NUMERO DE HIJOS: 3
RELIGION: Católica
DOMICILIO: Magisterio Mz u Lt 6

MOTIVO DE INGRESO:
Paciente adulto mayor de 89 años, sexo femenino, peso 52 kg, se encuentra hospitalizada en el servicio de Medicina, ocupando la unidad 211-D, en posicióncubito dorsal, despierta no se encuentra orientada en tiempo espacio y persona.
Paciente refiere: por medio del balbuceo dolor en miembros superiores e inferiores (escala de eva 8)
Se observa: Fascie de dolor, movilidad limitada, presenta sonda nasogástrica, para su alimentación, presenta apósitos de herida purulenta y fétida por ulceras por decúbito mal curadas, se observa problemas para respirarocasionado por acumulación de secreciones orofaríngeas.
Se controla signos vitales:
Frecuencia Cardiaca: 82 x´
Presión Arterial: 130/90 mmhg
Frecuencia Respiratoria: 20 x´
Temperatura: 36.8 ºC
SPO2: 97 %

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
-Ninguno
DIAGNOSTICO MEDICO:
-Deshidratación crónica, Bronquiectasia, urosepsis, ulceras por decúbito.
TRATAMIENTO MEDICO:
-Cloruro Na 9/ooo-Ceftriazona 2 mg/ 1 amp cada 24 horas EV
-Metamizol Sódico 1g/2 ml – 1 amp cada 8 horas EV – condicional Tº >38,5 ºC
-Ranitidina 300 mg/ 1 tab cada 24 horas VO – administrar por SNG.
-Captopril 200 mg/1 tab cada 24 horas VO –administrar por SNG – condicional PA>160/90
-Ciprofloxacino 500 mg/ 1 tab cada 12 horas – administrar por SNG.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

-Reposo
-Examen deorina
-Examen de heces
-Rayos X de tórax
-Cambio de posición para evitar propagación de escaras.
-Aspiración de secreciones orofaríngeas.

2-RECOLECCION DE DATOS:

-DATOS SUBJETIVOS:

Paciente por medio del balbuceo nos da a referir dolor en miembros superiores e inferiores y por medio del tacto señala dolor en garganta y pecho.

-DATOS OBJETIVOS:

1-PROMOCION DE LA SALUD:

Seobserva que paciente no es farmacodependiente a ningún tipo de medicamento y su hija refiere “mi mama Alicia a muy temprana edad comenzó a fumar” y que no tiene antecedente alguno de haber consumido bebidas alcohólicas en exceso.

2-NUTRICION:

Se observa al paciente con deshidratación crónica y desnutrición leve por dificultad en la masticación y deglución de los alimentos por tal motivo se lecoloco una sonda nasogastrica Nº 16 para facilitar su alimentación, la hija refiere “tolera todo tipo de alimentos y mejor que le hayan colocado la sonda”.
Se observa: Dentadura incompleta y sin prótesis.
Peso anterior 71kg, peso actual 52 kg
Dieta blanda sin residuos.

3-ELIMINACION:

Se observa al paciente con estreñimiento crónico, su hija refiere “que continuamente se estriñe y que hayque colocarle enemas con frecuencia”.
Se observa: Escases de excretas.
Orina de color amarillo ámbar de 300 a 400 cc aproximadamente por cada micción.

4-ACTIVIDAD Y REPOSO:

Se observa al paciente que logra conciliar el sueño en el día y por la noche se encuentra despierta, su hija refiere “por lo general mi mama duerme cada momento como que también puede estar despierta todo el día y nodormir”
Se observa a paciente en cama en posición semi fowler, mediante el examen físico se da a revelar falta de tonificación y pérdida de masa muscular en los miembros superiores e inferiores.

5-PERCEPCION/COGNICION:

Se observa a paciente no orientado en tiempo, espacio y persona por ser una persona de edad avanzada por tal motivo le es difícil comunicarse y expresar lo que siente o...