Fraude

1. NOMBRE DEL CASO:
CORRUPCIÓN EN EL SECTOR SALUD
2. CONTEXTO DEL CASO:
Las Entidades Promotoras de Salud - EPS, promueven la prestación de servicios de salud a sus afiliados, por ende, deben suministrarles los procedimientos y medicamentos autorizados por los médicos tratantes; siempre y cuando los mismos se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud – POS.
Cuando un afiliadoacude a un hospital o clínica, denominadas Entidades Prestadoras de Servicios de Salud – IPS, y derivado de la atención requiere de un medicamento, tratamiento o procedimiento y éste no está incluido en el POS, la IPS remite el caso a la EPS correspondiente, que debe, por ley, convocar un Comité Técnico-Científico para establecer la viabilidad médica y financiera de suministrarle el servicio alusuario.
Otra vía por la cual el usuario tiene acceso a servicios No POS es la tutela, caso en el cual, el usuario interpone esta acción para garantizar la prestación del servicio y si el fallo es a favor del mismo, la EPS debe autorizar lo solicitado.
Considerando que las EPS administran recursos del Estado y este financia el sistema de Salud, en caso de presentarse la autorización de un medicamentoo procedimiento No POS, por cualquiera de las dos vías citadas anteriormente, las EPS pueden proceder a recobrar el costo asociado a estos al Estado, representado en el Fondo de Solidaridad y Garantías – FOSYGA ; en el caso de los CTC el recobro es del 100% del valor de la prestación y en el caso que sea autorizado por tutela, el valor es del 50%.
Por lo tanto, debe entenderse como recobro, eldinero que el sistema, a través del FOSYGA, le reembolsa a las EPS por la prestación de servicios por fuera del POS a los afiliados. A su vez, el FOSYGA, para determinar si el recobro es procedente, efectúa un análisis médico, jurídico y financiero.
En el año 2006, por resolución del Ministerio de la Protección Social, fueron creadas mesas de trabajo para aprobar o no el pago de 21.000 recobrosespecíficos.
Es así como los recobros legítimos al sistema crecieron, en menos de tres años, de 300.000 millones de pesos a 2.4 billones; sin embargo, estos recobros deben surtir un trámite dispendioso para su reconocimiento por parte del FOSYGA, lo cual fue aprovechado por varios funcionarios del Fondo, empleados de las EPS y particulares, para establecer mecanismos para defraudar al sistema através de empresas intermediarias, falsificación de documentos o levantamiento de glosas, esto último significa que el FOSYGA negaba el pago a la EPS, pero por mecanismos de concertación como las mesas de trabajo, se retiraba dicha glosa y se procedía al pago.

3. ¿CÓMO SE COMETIÓ EL DELITO?
Funcionarios del Ministerio de la Protección Social, crearon en el 2008, una firma consultora denominadaQAV Consultores con una capital de $40 millones, mediante la cual se intermediaba la presentación de recobros ante el FOSYGA y su éxito radicaba en lograr, en corto tiempo, que este Fondo aprobara millonarios pagos por servicios de salud y medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y glosados o rechazados en primera instancia por el Fondo.
Por ejemplo, en menos de ocho mesesla EPS Coomeva recibió 6.603 millones que el Fosyga le había negado por no cumplir requisitos de ley y lo mismo ocurrió con otras EPS en todo el país.

El éxito de QAV estaba fundamentado en un acuerdo que su gerente, Édgar Medina Millán -ex vicepresidente financiero de Medicina Prepagada Colsánitas-, tenía con funcionarios del FOSYGA para que le aprobaran los pagos sin trámites a cambio desobornos.
Su principal contacto en el Misterio era Claudia Patricia Rojas Puerta - Coordinadora del Grupo de Análisis y Seguimientos de Recobros, con quien tenía una relación tan estrecha que investigadores se atreven a afirmar que QAV se creó de común acuerdo con ella y con otros funcionarios implicados en el desfalco

Claudia Rojas tenía el poder de justificar qué se pagaba y qué no y, a la...