Historia clínica

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES.
NOMBRE
EDAD SEXO
LUGAR DE NACIMIENTO
NACIONALIDAD OCUPACIÒN
NIVEL EDUCATIVO
ESTADOCIVIL
HOBBIES
DOMICILIO
TELEFONO

DATOS DEL PADRE.
NOMBRE
EDADSEXO
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
LUGAR DE ORIGEN
DIRECCIÓN
LUGAR DE RESIDENCIA
DIRECCIÓN
TELEFONO TIPO DE SANGRE
OCUPACIÓN
RELIGIÓN INGRESO MENSUAL
ESCOLARIDAD
PESO ESTATURA
APARIENCIA FÍSICA
COMPLEXIÓN
ANTECEDENTES MÉDICOSENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALMENTE

HÁBITOS
MEDICAMENTOS
ALERGIAS
INMUNIZACIONES
NÚMERO DE HIJOS

DATOS DE LA MADRE.
NOMBRE
EDAD SEXO
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
LUGAR DE ORIGEN
DIRECCIÓN
LUGARDE RESIDENCIA
DIRECCIÓN
TELEFONO TIPO DE SANGRE
OCUPACIÓN
RELIGIÓN INGRESO MENSUAL
ESCOLARIDAD
PESO ESTATURA
APARIENCIA FÍSICA
COMPLEXIÓN
ANTECEDENTES MÉDICOSENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALMENTE

HÁBITOS
MEDICAMENTOS
ALERGIAS
INMUNIZACIONES
NÚMERO DE HIJOS

ANTECEDENTES FAMILIARES.
¿Quiénes integran su grupo familiar?¿Se separo durante algún tiempo prolongado de sus padres?
CAUSAS
Relaciones de convivencia entre los padres:

Relaciones deconvivencia entre el grupo familiar:

¿Hay en la familia algún familiar que influya en el adolescente?

¿Con quién se queda el adolescente cuando lospadres salen?

¿Hubo algún cambio en la familia en relación con el año anterior?

¿Come el adolescente con la familia? ¿Con que frecuencia?¿Comparte la habitación? ¿Con quién?
¿Comparte la cama? ¿Con quién?

ANTECEDENTES SOCIALES.
¿Convives con personas ajenas a tu familia?
¿Consideras que la relación con personas de tu vecindario es buena, mala o regular?
¿Te gusta asistir a lugares públicos?
¿Perteneces a algún grupo social?
¿Practicas algún deporte?
¿Acostumbras realizar trabajos de ayuda social?
¿Haz tenido alguna...