Historia Clínica

-546735-480695-1209941-1006121REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS
ÁREA CIENCIA DE LA SALUD
SAN JUAN DE LOS MORROS-ESTADO GUÁRICO
2364813-7569

-93349476407
PROFESORA BACHILLER
MONTAÑEZ CARMEN LEÓN MARÍA FERNANDA
C.I 26.026.233
1er Año Sección 15
SAN JUAN DE LOS MORROS, JUNIO DEL 2014
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica es undocumento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, podólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo ysocial.
Se conoce como Historia Clínica al registro de la información obtenida, en la entrevista médico-paciente, a través del interrogatorio, del examen físico, y de los resultados, tanto de los estudios de laboratorio clínico, como de los de diagnóstico por imágenes, y de las técnicas especiales. En ella se recoge la información necesaria para la atención, en forma completa, de los pacientes.Durante una internación significa, el registro de la información obtenida en la entrevista y se incluyen las indicaciones médicas, la evolución diaria, las notas de enfermería y la Epicrisis o nota final.
IMPORTANCIA DE UNA HISTORIA MÉDICA
La historia clínica tiene un doble carácter: por un lado, lo más importante, permite a los profesionales intervinientes contar con todos los datos delpaciente, de su enfermedad, de los estudios realizados, tratamientos instituidos, intervenciones realizadas, etc., a fin de brindar la mejor asistencia médica al paciente. Sin embargo, existe otro aspecto que no puede ser descuidado por los médicos, y es el carácter de elemento probatorio de primera magnitud en un eventual juicio por responsabilidad profesional.
“Frente al derecho del paciente a serinformado y a acceder a la historia clínica, surge como contrapartida" la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento. De otro modo, el damnificado por un error médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias. La responsabilidad del médico no puede limitarse al área específica de una especialidad si de lahistoria clínica resulta que éste atendió la evolución del paciente, y dictaminó el alta médica, lo que implica un pronunciamiento sobre la salud general del mismo”. Este último aspecto implica para el médico el deber jurídico de llevar la historia clínica en forma completa y prolija, firmando cada intervención y anotando todos los elementos relevantes del paciente. La justicia ha determinadoreiteradamente que la ausencia o deficiencias de la historia clínica hace responsable a quien debió confeccionarla o cuidarla (por ejemplo, el médico o el ente asistencial), aun en el supuesto de que no se acreditare la mala praxis médica.
Por otro lado, la historia clínica completa constituye la mejor prueba con que cuenta el médico para demostrar la correcta atención brindada al paciente.
“Elpaciente tiene la obligación de someterse disciplinadamente a observar el
Tratamiento” (Nc"Ng{1985, 558, n. 165).Por lo que en caso de ausencia en las consultas, falta de realización de los estudios solicitados o abandono del tratamiento, esto deberá consignarse en la historia clínica a fin de eximirse de responsabilidad ante un hipotético reclamo.
Nos ayuda a entablar una relación máspersonal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos.
Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.
Sirve también para realizar importantes estadísticas sobre patologías, tratamientos.
También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación del paciente. (Documentos, radiografías, exámenes de...