Historia Clínica

Historia clínica
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Las radiografías son uno de los soportes documentales de la historia clínica
La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, se usa tanto en el hospital como en el centro de atención primaria. Los médicos de cabecera suelen usar la historia clínica orientada por problemas.[1]
Lahistoria clínica es el documento principal de un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como único documento de validez legal.
La historia clínica detalla a lo largo del tiempo los datos clínicos que tenganrelación con la situación del paciente, la relación médico-paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, pero no se limita a ser una narración o exposición de hechos sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y expresiones del consentimiento del paciente.
Índice
• 1 Funciones
• 2 Soporte físico de la historia clínica
• 3 Origen
• 4 Partes de la historiaclínica
• 5 Legislación de la Historia Clínica en España
• 6 Propiedad de la historia clínica
• 7 Privacidad y confidencialidad
• 8 Referencias

Funciones
La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades de:
• Clínica o asistencia
• Docencia
• Investigación clínica.
• Epidemiología.
• Mejora continua decalidad.
• Gestión del sistema de salud.
Soporte físico de la historia clínica
Los documentos de la historia clínica pueden estar en distintos soportes, tales como:
1. Papel escrito,
2. en editores de texto bajo soporte informático,
3. vídeo
4. fotografía
5. estudios radiológicos.
Las historias clínicas están siendo progresivamente informatizadas.
Origen
La historia clínicase origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en atención primaria.
Partes de la historia clínica
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son:
• La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
• Exploración física oclínica.
• Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
• Juicios de valor que el propio médico extrae y documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.
Con el transcurso del tiempo los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender lavariación de la historia natural de la enfermedad.
Legislación de la Historia Clínica en España
• Ley General de Sanidad (14/1986, de 25 de abril): El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, (en una historia clínica), así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.
• La Historia clínica seidentifica con un número único por cada paciente y debe ser almacenada de forma centralizada en un único lugar.
• Real Decreto 63/1995 (BOE 10-2-95): El paciente tiene derecho a la comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario.
• ElSistema Público debe preservar y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en la Historia clínica. «El paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas o privadas que colaboren con el sistema público».
• El acceso a la historia clínica sin autorización, en perjuicio de un tercero, está...