HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Luis Fernando Fontalvo García
Lugar y fecha de nacimiento: Santa Marta, 5 de Noviembre de 1965
Documento de identificación: 33212807
Género:Masculino
Edad: 48 años
Raza: mestizo
Ocupación: licenciado en lenguas extranjeras
Estado civil: casado
Educación: Universitaria
Residencia: Portal De Venecia
Dirección: Calle 98# 43-46
Teléfono: 3321468Religión: católico
Entidad: Salud Coop
Iniciativa para la consulta: voluntaria
Fuente de información: información otorgada por el paciente
Credibilidad: 95%
Vía de ingreso: Urgencias, Clínica Generaldel Norte
Fecha de ingreso: 28 de Octubre de 2014

Lugar de realización de la historia clínica: sala de medicina interna Clínica General del Norte
Fecha y hora de realización de la historia clínica:28 de octubre de 2014, 13:22
II. MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor en el tórax.
Dificultad respiratoria.
Tos con expectoración.
III. ENFERMEDAD ACTUAL
El paciente manifiesta hace dos semanas que presentaun malestar general junto con expectoración amarilla. Se auto medico tomando antibióticos como la ampicilina pero no mejoro. Al no notar mejoría decide buscar ayuda profesional.
IV. ANTECEDENTESPERSONALES
PATOLÓGICOS: Niega
QUIRÚRGICOS: Apendicetomía
HOSPITALIZACIÓN: Niega
TRANSFUSIONES: Niega
INMUNIZACIONES: Esquema de vacunación infantil completo.
ALERGIA: Niega
V. ANTECEDENTES FAMILIARESPADRE: asmático.
MADRE: Hipertensa.
VI. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Ingiere alcohol desde hace 10 años semanalmente.
VII. REVISIÓN POR SISTEMA
Sistema respiratorio
Dolor torácico.
Disnea.
Expectoración.Sistema digestivo
Niega
Sistema endocrino
Niega
Sistema muscular
Dolor en el cuerpo
Sistema nervioso
Niega

EXAMEN FÍSICO

Presión arterial: 130/90 mmHg
Pulso: 101 puls X min
Frecuencia cardiaca: 101puls X min
Frecuencia respiratoria: 26 resp x min
Temperatura: 38°C
TÓRAX: 

INSPECCIÓN:
Tórax normolineo, simétrico, ambos hemitorax se mueven en forma igual con la respiración, no se observan...