Historia clinica edo hiperosmolar

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HISTORIA CLÍNICA

INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
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Nombre: CHJ
Sexo: Masculino
Edad: 78 años
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria
Ocupación: Comerciante
Religión: Católica.
Lugar de nacimiento: Oaxaca
Lugar de residencia: Ecatepec, Edo de México, dede hace 50 años
Familiar responsable: José Manuel Cruz (hijo).
Fecha de ingreso: 06/ septiembre/2007. (Ingresó alservicio de urgencias)
Fecha de inicio de estudio: 10/ septiembre/2007
Cama: 319
Servicio: Medicina Interna
Expediente: 710242
Interrogatorio: Indirecto. Fue hecho a su hijo.

ANTECEDENTES.
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ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES:
El familiar desconoce de antecedentes heredofamiliares.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Desconoce cuadro de inmunizaciones completo pero, seobserva cicatriz de BCG en brazo derecho. Habita en medio urbano, en casa propia, con techo, paredes y piso de concreto, de 2 cuartos con hacinamiento, convivencia con animales negativa, con todos los servicios públicos, bien ventilado y con buena iluminación, 1 baño intradomiciliario. Baño cada tercer día, con cambio de ropa interior y ropa exterior con la misma frecuencia, lavado de manos antesde comer y después de acudir al sanitario, aseo dental 1 vez al día con cepillo y pasta dental. Lleva a cabo dos comidas al día, dieta deficiente en cantidad y calidad. Su ocupación actual es albañil.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Enfermedades exantemáticas en la infancia sin complicaciones, así como varicela a los 26 años que se resuelve sin complicaciones, hipertensión arterial diagnosticadahace 8 meses tratado con captopril 25 mg c/12 hrs: Fractura de extremidad inferior derecha (tibia) hace 15 años sin complicaciones; alcoholismo desde los 20 años a base de pulque 4L en cada ocasión, llegando hasta la embriaguez, suspendida hace 6 años; tabaquismo positivo desde los 20 años, 5 cigarrillos diarios, suspendido hace 20 años. Diabetes, alérgicos, quirúrgicos convulsivos y transfusionalesnegativos.

PADECIMIENTO ACTUAL.
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Inicia hace seis días con poliuria, polidipsia, astenia, adinamia e hiporexia, dicha sintomatología de forma progresiva, llegando a la postración, hace 4 días manifiesta lenguaje incoherente, confusión e irritabilidad, además de alteración al estado psicomotriz, por lo que es traído al servicio de urgencias de esta unidad hospitalaria para valoración.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
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APARATO RESPIRATORIO:
Además de los mencionados en el padecimiento actual, disfonía desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO Y LINFÁTICO
Fatigabilidad que se mantiene en la actualidad. Resto negativos.

SISTEMA ENDOCRINO
Además de lo mencionado en el padecimiento actual, pérdida de peso (5 kg en 1 mes).Resto negativos.

PIEL Y ANEXOS
Xeroredrmia, resto negativos.

MÚSCULO ESQUELÉTICO
Debilidad muscular. Resto negativos.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Disminución de la agudeza visual en ambos ojos desde el inicio del padecimiento. Resto negativos.

SISTEMA NERVIOSO
Cefalea en región occipital desde hace 1 año que aparece de forma esporádica y que cesa con ingestión de antihipertensivo. Restonegativos.

Aparato cardiovascular: sin datos patológicos.
Aparato digestivo: sin datos patológicos
Aparato renal y urinario: sin datos patológicos
Esfera psíquica: sin datos patológicos
Síntomas generales: lo referido en el padecimiento actual.

EXPLORACIÓN FÍSICA.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRÍA.
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Peso: 60 kg
Talla: 1.75 metros
Presión arterial: 130/70 mmHg
Frecuencia cardiaca: 80lpm
Frecuencia respiratoria: 20 x min.
Temperatura: 37.5 °C
Índice de masa corporal: 19.59 kg/m2

INSPECCIÓN GENERAL.
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Paciente masculino de edad biológica aparente a la cronológica, con gasglow de 9, desorientado en las 3 esferas, sin fascie característica, postrado, íntegro, bien conformado, de complexión débil, con constitución ectomórfico, sin movimientos anormales, piel con...
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