Historia clinica : lumbociatica

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HISTORIA CLINICA: LUMBOCIATICA
CIRUGÍA – ANESTESIA

HISTORIA CLÍNICA
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre: G.A.V.
Género: masculino
Edad: 53 años
Raza: mestiza
Estado Civil: casado
Religión:católico
Lateralidad: diestra
Fecha de Ingreso: 2 de febrero de 2011
Fecha de toma de datos: 5 de febrero de 2011
Grupo Sanguíneo: O. Rh +
Seguridad Social: comeva EPS
Informante: PacienteConfiabilidad: Buena

II. MOTIVO DE CONSULTA
“Fuerte dolor en la pierna”
III. ENFERMEDAD        ACTUAL
Paciente con cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por dolor intermitenteen fosa lumbar derecha que se irradia a miembro inferior ipsilateral de intensidad 2/10 en su primera presentación y que aumenta con cada episodio hasta llegar a una intensidad de 8 /10volviéndose constante y con dificultad para la deambulación. El dolor es caracterizado por una sensación descrita por el paciente como “una contracción de los músculos o un tironazo” seguida de percepción dedisestesias y parestesias comprometiendo los dermatomas s1-s2 predominantemente del miembro inferior derecho

.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS
* Hipertensión Arterial grado II nocontrolada desde hace 1 mes.

QUIRURGICOS
* Apendicectomía.
* Laminectomía Dorsal.

HOSPITALARIOS
* Paciente refiere 2 hospitalizaciones previas.

 TRAUMATICOS: Niega
 
 TÓXICOS* Fumador desde los 15 años de 20 cigarrillos al día, índice tabáquico de 38 paquetes/año.
* Consumo de alcohol ocasional sin llegar a la embriaguez.
 
 ALERGICOS: Niega
 
FARMACOLOGICOS* Captopril
* Metroprolol
* Ácido Acetil Salicílico
* Sertralina
* Trazadona
* Tramadol
* Acetaminofen
TRANSFUCIONALES: Niega
PSIQUIÁTRICOS : niega 
V. ANTECEDENTESFAMILIARES
PATOLÓGICOS : no refiere
 PSIQUIATRICOS: no refiere

VI. REVISIÓN POR SISTEMAS
* GENERAL: Negativo para diaforesis, astenia, adinamia o disminución de peso.
* PIEL Y...
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