Historia clinica

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HISTORIA CLINICA
Ficha de identificación. INTEROGATORIO DIRECTO
JMR, sexo femenino, 21 años, soltera, estudiante, religión católica, originaria de ........
Antecedentes heredofamiliares
Madre de 46 años con tratamiento para la hipertensión, colitis y gastritis. Padre de 45 años con obesidad, alcoholismo, hipertriglicerinemia e hipertensión, todos sin tratamiento.
Hermana de 16 añoscon soplo en el corazón, alergia al frio y con antecedentes de migraña a la cual llevo su tratamiento satisfactoriamente.
Abuela paterna fallecida de infección gastrointestinal complicada, abuelo paterno alcohólico. Abuela materna vive sin alteraciones orgánicas, abuelo materno fallecido de complicación de neumonía. Sin antecedentes fimicos y luéticos.
Familiares del lado Materno
4 tías y7 tíos: 1 hombre fallecido por deshidratación de pequeño, 1 hombre padece cáncer de testículo y cáncer de cerebro, 1 hombre con diabetes e hipertensión, 1 hermana con artritis, 1 mujer con osteoporosis, 2 mujeres y 1 hombre con hipertensión, 1 hombre con enfermedad mental, demás hermanos aparentemente sanos.
Familiares del lado Paterno
4 tíos y 1 tía: 2 hombres hipertensos y congastritis, todos los tíos alcohólicos, mujer con altos niveles de colesterol y triglicéridos sin tratamiento todos ellos.
Antecedentes no patológicos
Habitación de piso firme, 6 habitaciones hechas de material, cuenta con todos los servicios, sin mascotas en interior, comparte habitación con su hermana y su tía. Con escolaridad medio superior, hábitos higiénicos suficientes, se baña cada tercer día,lavado de dientes después de cada alimento, consumo de alimentos saludables, carne 3 a 4 veces por semana, con consumo de 1L de agua al día, practica de caminata 3 veces por semana, no refiere toxicomanías o alcoholismo. Esquema de vacunación incompleto, falta de vacuna del tétanos.
Antecedentes patológicos
Refiere enfermedades gastrointestinales, infecciones de la garganta y gripa conrelativa frecuencia como enfermedades propias de la infancia. No se refieren ETS como enfermedades de la adolescencia.
1. Cirugías: Refiere una cirugía en la pierna derecha por fractura de rotula a la edad de 14 años, con el implante de una pieza de titanio en la misma
2. Alergia: al polvos, ropa sintética, dermatitis y alergias de la infancia a cambios climáticos y plantas, rinitis alérgica
3.Traumáticos: no tiene
4. Transfusionales: no tiene
Antecedentes ginecoobstétricos
Menarca a los 14 años, opsomenorrea con dolor tipo cólico por lo que recibe tratamiento actual con eskaflan (nimesulida) tomada solo el primer día de la menstruación.
Antecedentes perinatales
No tiene
Padecimiento actual
Px que refiere dolor punzante y oscilatorio de intensidad moderado en el flancoizquierdo porción lumbar posterior que se irradia a la porción anterior del mismo lado, que se irradia hacia la fosa iliaca izquierda, que se intensificaba al realizar actividades, calma al dejar de realizar la actividad que inicio el día domingo 15 de marzo del año en curso, que cuenta con antecedentes de IVU con Tx de una semana desde hace 1 mes
Interrogatorios por aparatos y sistemas
a) Digestivo:refiere nauseas por comer en exceso el día domingo 15 de marzo, además de que refiere estreñimiento desde hace dos semanas, con borborigmos audibles.
b) Respiratorio: sin alteraciones referidas
c) Sistema cardiovascular: refiere palpitaciones nocturnas desde hace 3 días, dolor en el área precordial por tres días desde hace 1 mes
d) Genitourinario: micción las suficientes, sin molestias ala micción solo con dolor lumbar renal que se irradia a la porción anterior del flanco izquierdo de intensidad 8/10 se exacerba al contacto y la percusión, que calma al recostarse y flexionarse
e) Aparato genital: sin alteraciones referidas
f) Musculoesquelético: refiere dolor sordo en la rodilla derecha por falta de calentamiento antes y después de realizar ejercicios, que calma al sentarse...
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