historia clinica y perimetria
Páginas: 4 (875 palabras)
Publicado: 8 de abril de 2013
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo,odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, querecoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Desarrollo:
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de lavida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y losinformes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clinica:
1. Datos generales.
• Iniciales
• Sexo
• Edad
• Escolaridad
• Origen y procedencia.
• Ocupación
•Estado civil.
• Religión
• Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil.
• Se redacta en forma de párrafo
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que elpaciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referenciade quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momentoactual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones...
La historia clínica, también llamada expediente clínico, es un documento legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo,odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, querecoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Desarrollo:
La historia clínica es el instrumento que reúne todos los datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de lavida del paciente en cuento interesa para el estudio de la enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales (biológicos, funcionales, emocionales, etc.) familiares, escolares, sociales,laborales, etc.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como el resultado de las pruebas aplicadas y losinformes de profesionales de otras disciplinas.
Estructura de la Historia Clinica:
1. Datos generales.
• Iniciales
• Sexo
• Edad
• Escolaridad
• Origen y procedencia.
• Ocupación
•Estado civil.
• Religión
• Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupación, estado civil.
• Se redacta en forma de párrafo
2. Motivo de consulta
Es la razón por la que elpaciente busca o es referido al servicio profesional. Es la preocupación que lleva a los padres de un niño a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referenciade quien informa y de su relación con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su inicio hasta el momentoactual; cuándo y cómo empezó a manifestarse y a qué acontecimientos se asocia su aparición.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones...
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