Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Lugar de realización: Hospital de Soledad
Servicio de urgencias Cama No.6
Fecha de realización: 30 octubre del 2010
Hora: 8:15 am

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: Adriana Cervantes Mata
Edad: 45 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Divorciada
Religión: Católica
Procedencia: Rio Verde San Luis Potosi
Residencia: San Luis Potosi
Grado de escolaridad: no realizo ningúntipo de estudio
Fuente de información: Directa
Iniciativa para la consulta: Voluntaria espontánea
Grado de credibilidad: Bueno
Fecha y hora de ingreso: Urgencias 29 de octubre de 2010 a las 3:00 pm

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

* Salud en general: buena
* Medio ambiente: vivienda de material, 4 habitaciones, habitan 6 adultos y 2 niños, cuenta con los servicios básicosde luz, agua, gas y drenaje.
* Tiene una alimentación diaria, con ingesta de los 3 grupos alimenticios principales, de aproximadamente 1700 calorías y mayor consumo de lípidos y carbohidratos. No refiere ayuno.
* Refiere zoonosis ya que en su hogar tiene un perro como mascota.
* Historia laboral: cocinera durante 39 años
* Ocupación: Mesera en un bar.
* Medicamentos habituales:Enalapril.
* Hábitos: Relata consumo café 2 tazas diarias, alcoholismo positivo cada tercer día 4 cervezas, tabaquismo positivo 5 cigarrillos diarios IPA= 6.25, niega uso de drogas.
* Realiza caminatas cortas aproximadamente media hora 2 veces por semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

* Enfermedades de la infancia: Relata sarampión, varicela, paperas. Niega amigdalitis,parotiditis, poliomielitis, fiebre reumática, hepatitis, escarlatina.
* Otras enfermedades: Relata HTA desde hace 4 años. Niega diabetes, tuberculosis, artritis.
* Traumatismos: Niega fracturas, heridas.
* Quirúrgicos: Relata histerectomía por un mioma hace aproximadamente 20 años e intervención por cataratas en el ojo derecho hace 5 años.
* Hospitalizaciones: Relata hospitalizaciónpor histerectomía.
* Alergias: niega alergia a medicamentos y alimentos, niega asma, rinitis.
* Transfusiones: negadas
* Inmunizaciones: Relata BCG, polio, tétano, fiebre amarilla, sarampión.
* Neurológicos: Niega convulsiones. Presenta cefaleas no mas de 4 veces al mes.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Relata que su padre murió por trombosis.
Su madre murió por infarto ypadecía de diabetes mellitus e hipertensión.
Sus hijos se encuentran sanos. Y desconoce la salud de sus hermanos.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarquía: 14 años
Última menstruación: 42 años
Gestación: 4
Parto: 3
Aborto: 1
Cesárea. 0
Mortinato: 0
Todos los productos fueron normales con peso normal al nacer.
Inicio de vida sexual: 18 años
Planificación: durante 2 años conpastillas.
En su último Papanicolaou el resultado fue negativo a VPH. Y en sus autoexploraciones que se realiza cada mes no ha detectado ninguna formación en sus mamas.
Menopausia: 42 años

MOTIVO DE CONSULTA: “Ardor en el estómago”

ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere paciente cuadro clínico de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por dolor urente en el epigastrio, de apariciónpost-pandrial, de intensidad 6/10, irradiado a todo el abdomen, sin alivio a la ingesta de antiácidos, concomitantemente manifiesta vómito en numero de tres, de contenido alimentario. Motivo por el cual asistió al servicio de urgencias del Hospital de Soledad donde recibió líquidos parenterales. No relata ninguna otra sintomatología.

REVISIÓN POR SISTEMAS

* Síntomas generales: Refiere fiebre,escalofríos, pérdida de peso, diaforesis, astenia, fatiga, artralgia. mialgia, niega insomnio, ataxia,
* Piel y faneras: Niega: prurito, manchas, cambio de la pigmentación de la piel a excepción de manchas azulaceas que aparecieron en los flancos del abdomen y región lumbar hace menos de un día, niega cambios de la textura de la piel, fragilidad de las uñas y caída del cabello.

Órganos de los...