Historia clinica

HISTORIA CLINICA

Fecha de elaboración:_12 -_Noviembre - 2010_
Interrogatorio
Tipo de interrogatorio: _Directo_____

1. Ficha de Identificación

Nombre: Pérez Martínez Ma Guadalupe____________ Edad __34___ Sexo _F_ Nacionalidad __Mexicana________
Edo. Civil Soltera___ Escolaridad: _Secundaria__________ Ocupación __Ama de casa _______ Religión __Católica_____Lugar de Nacimiento _Distrito Federal_________________ Lugar de residencia __ Texcoco Edo. de México ___________
Domicilio _Calle Allende San Simón Texcoco Edo. de México______________________ Teléfono: 95 38 48 71____________
Persona responsable: María del armen Pérez Martínez (Hermana)_________________ Teléfono: 95 38 48 71____________
Piso (servicio) _Neumonía (406)__ Cama__009___ No. Expediente: 2123459 Fecha de ingreso: 10 -Noviembre - 2010

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares

Padre finado con dx de DM

b) Personales No patológicos
Hábitos personales.
Habitación (ctos, piso, techo, ven, hab, servicios) _Casa propia con piso de cemento, techo de lamina, paredes de ladrillo, con 2 recamaras, con buena ventilación e iluminación, 1 baño completoextradomiciliario, cocina, sala y comedor, habitada por 4 personas, con todos los servicios. Zoonosis: 1 perro.___________________________________________________________

Baño diario Cambio de ropa: diario Lav. Dientes _3 veces a la semana Lav. manos _Con frecuencia, antes y después de ir al baño___

Alimentación(f/ tipo)A la semana | Carnes rojas | 1/7 | Frutas | 7/7 | Leguminosas | 3/7| AGUA | 1 ½ L diario |
| Carnes blancas | 1/7 | Verduras | 7/7 | Huevo | 0/7 | Otros | |
| Cerdo | 2/7 | Cereales | 7/7 | Leche | 7/7 | | |

Act. Física/frec | Interrogadas y negadas |
Pasatiempos | Leer , tejer |
Inmunizaciones | Esquema completo. (Falta Influeza y neumococo) |
Toxicomanías (esp/día/años) | Interrogadas y negadas |
Tabaquismo (cig/día/años) | Interrogados ynegadas |
Alcoholismo (beb/frec) | Interrogadas y negadas |

c) Personales Patológicos

Enf. Infecciosas de la infancia (Tb , Enf. Venéreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonías, Paludismo, Parasitosis, Enf. Alérgicas, Pad. Articulares) | Varicela, Rubeola, Sarampión. |
Intervenciones Qx | Interrogadas y negadas |
Hospitalizaciones | La actual |
Traumatismos (acc) |Interrogados y negadas |
Fracturas (Fx) | Interrogados y negadas |
Perdida del conocimiento | Interrogados y negadas |
Hipersensibilidad / alergias | Interrogadas y negadas |
Transfusiones | Interrogados y negadas |

d) Gineco – obstétricos

Menarca __13__ Ritmo Menstrual (f/d/c) ___28/4________ FUM _20-Oct-10_____ Inicio de Vida sexual ____23____
No. Parejas. __1_____ No.Embarazos (G) _1__ Partos (P) _1__ Abortos (A) _0__ Cesáreas (C) __0___
Método Anticonceptivo _Dispositivo “T de cobre”___________ Menopausia _ ---------______ Climaterio _______

Padecimiento Actual

La paciente refiere haber comenzado con tos con expectoración amarillo-verdoso de 1año de evolución, cansancio por la tarde, agitación después de realizar algunaactividad, e importante pérdida de peso de 19kg en 6 meses. Por lo que acude al médico, y es enviada al hospital donde se le da tx y seguimiento para descartar Tb pulmonar.

Actualmente la paciente refiere diminución de la tos y cambio de la expectoración a “transparente” sin ninguna otra sintomatología agregada.

Interrogatorio por aparatos y sistemas
* Aparato digestivo.
(halitosis, boca seca,masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias)

Interrogadas y negadas

* Aparato cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis edema y manifestaciones...