Historia clinica

La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente, y estiman, a su vez, que no es simplemente unbanco de datos, porque, además de registrar datos y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la enfermedad, las opiniones de otrosfacultativos cuando existen inter-consultas o los cambios de terapia según las evaluaciones que realice el titular. 2

Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarseque la historia clínica se origina con el primer episodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al paciente, sea en la atención primaria osecundaria. 1

La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria; tiene una función diagnóstica y sirve de base para el planeamiento,ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas al fomento, recuperación y rehabilitación de la salud. Puede ser considerada como la guía metodológica para identificarintegralmente los problemas de salud de cada persona y establecer no solo las necesidades que siente, que la llevan a solicitar consulta médica, sino todas sus necesidades eneste aspecto. Además de esta función diagnóstica, la historia clínica sirve de base para el planeamiento, ejecución y control en cada caso, de las acciones destinadas alfomento, recuperación y rehabilitación de la salud. 6

En la atención primaria la historia clínica se convierte en un eficaz instrumento para la aplicación del programa deatención médica integral al adulto. Una pregunta interesante sería en qué medida se ajusta a este propósito la actual historia clínica utilizada por nuestro sistema de salud.