Historia clinica
Páginas: 2 (297 palabras)
Publicado: 5 de marzo de 2011
HISTORIA CLINICA
Anamnesis
1. Filiación
Nombre: NN Servicio: medicina interna varones
Edad: 63 años sala: 14
Sexo: masculino cama: 55
Ocupación: chofer fecha y hora:02/03/11 – 9:30 am
Domicilio actual: B. bolívar av. Carretera bermejo
Procedencia: valle de concepción - aviléz
Estado civil: unión estable
Nacionalidad: boliviana
Grado de instrucción: primariaRaza: mestiza
Religión: católico
Idioma: castellano
Fuente de información: paciente confiable
2. Motivo de consulta
Dolor abdominal, precordial y disnea
3. Enfermedad actual
4.Antecedentes personales no patológicos
* Tabaco: consumio durante 31 años un promedio de 3 cigarrillos por dia y refiere dejarlo hace 2 años por motivos de salud
* Alcohol: consumio durante 35años, con una frecuencia de 3 veces al mes, el tipo de bebida que ingería era fermentada y destiladas, y dejo de consumir hace 2 años atrás por motivos de salud
* Drogas: no consume
*Medicamentos: si consume no refiere
* Coca: si consumio desde sus 25 años de edad aproximadamente con un frecuencia de 2 veces por dia y refire que ya no consume hace 2 años por motivos de salud
*Catarsis: 2 veces cada 24 horas
* Diuresis: 4 veces cada 42 horas
* Apretito: normal
* Alimentación: paciente consume una dieta baja en grasas, condimentos, picantes.
* Ritmo circadiano:normal de 8 horas por dia.
* Sed: consume ½ litro de H2O por 24 horas
* Actividad física: ejercicio aerobicos (camina) muy poco.
* Actividad sexual: ausente
* Inmunizaciones: refiereque tiene las principales vacunas
* Vivienda: construida con ladrillo, cerámica, cemento y cuenta con todos los servicios básicos.
5. Antecedentes patológicos personales
* Enfermedadespropias de infancia: paciente refiere haber tenido varicela y sarampión
* Quirúrgicos: cirugía de peritonitis realizada el 10 de noviembre de 2010
* Traumatismos: ninguno
* Alérgicos:...
Anamnesis
1. Filiación
Nombre: NN Servicio: medicina interna varones
Edad: 63 años sala: 14
Sexo: masculino cama: 55
Ocupación: chofer fecha y hora:02/03/11 – 9:30 am
Domicilio actual: B. bolívar av. Carretera bermejo
Procedencia: valle de concepción - aviléz
Estado civil: unión estable
Nacionalidad: boliviana
Grado de instrucción: primariaRaza: mestiza
Religión: católico
Idioma: castellano
Fuente de información: paciente confiable
2. Motivo de consulta
Dolor abdominal, precordial y disnea
3. Enfermedad actual
4.Antecedentes personales no patológicos
* Tabaco: consumio durante 31 años un promedio de 3 cigarrillos por dia y refiere dejarlo hace 2 años por motivos de salud
* Alcohol: consumio durante 35años, con una frecuencia de 3 veces al mes, el tipo de bebida que ingería era fermentada y destiladas, y dejo de consumir hace 2 años atrás por motivos de salud
* Drogas: no consume
*Medicamentos: si consume no refiere
* Coca: si consumio desde sus 25 años de edad aproximadamente con un frecuencia de 2 veces por dia y refire que ya no consume hace 2 años por motivos de salud
*Catarsis: 2 veces cada 24 horas
* Diuresis: 4 veces cada 42 horas
* Apretito: normal
* Alimentación: paciente consume una dieta baja en grasas, condimentos, picantes.
* Ritmo circadiano:normal de 8 horas por dia.
* Sed: consume ½ litro de H2O por 24 horas
* Actividad física: ejercicio aerobicos (camina) muy poco.
* Actividad sexual: ausente
* Inmunizaciones: refiereque tiene las principales vacunas
* Vivienda: construida con ladrillo, cerámica, cemento y cuenta con todos los servicios básicos.
5. Antecedentes patológicos personales
* Enfermedadespropias de infancia: paciente refiere haber tenido varicela y sarampión
* Quirúrgicos: cirugía de peritonitis realizada el 10 de noviembre de 2010
* Traumatismos: ninguno
* Alérgicos:...
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