Historia clinica

PROPEDEUTICA, SEMIOLOGIA Y DIAGNOSTICO FISICO
HISTORIA CLINICA

MCPA


La historia clínica es un documento medico legal en donde se registra toda la evolución clínica del paciente y sirve como seguro para el medico
 Ficha clínica
Conforma la primera parte de la historia Clínica.
Da información básica sobre el paciente la cual lo identifica y nos orienta acerca de supadecimiento.
Esta conformada por los siguientes datos:
 Nombre
 Edad
 Sexo
 Estado civil
 Lugar de Origen
 Lugar de Residencia
 Ocupación

NOMBRE
Identifica al paciente, establece el inicio de la adecuada relación Medico-Paciente. En ocasiones el nombre nos puede orientar sobre el origen, las raíces o la raza de la persona.
EDAD
Es el comienzo de los datos queorientan hacia la probable enfermedad, cada etapa de la vida se caracteriza por poseer probabilidad mayor para algunas enfermedades, así nuestra sospecha diagnóstica será diferente para un niño, un adolescente o un anciano.
SEXO
Encamina al médico hacia probabilidades diagnosticas acorde a las entidades propias de cada sexo. Hay enfermedades únicas o algunas que se dan con mayor frecuencia enmujeres o en hombres
ESTADO CIVIL
Establecer si el paciente es soltero, casado, viudo, divorciado o vive en unión libre nos indicara como dirigirnos a este
También establece probables preocupaciones individuales según el estado civil.
LUGAR DE ORIGEN
Se considera importante conocer de donde viene ya que existen enfermedades características de algunas razas o de mayor prevalencia enalgunos territorios.
LUGAR DE RESIDENCIA
Saber cual es la residencia actual, informa a cerca de las enfermedades endémicas o propias de cada región.
OCUPACIÓN
Existen enfermedades ocupacionales las cuales deben ser tomadas en cuenta cuando estudiamos al paciente.
También saber las actividades realizadas antes del trabajo actual y por cuantos años se desempeñaron deben ser tomadas encuenta.
RELIGIÓN:
En ocasiones las creencias del paciente impiden tratamientos o procedimientos lo cual debe ser considerado por el médico tratante.
VIAJES RECIENTES:
Puede ayudar a orientar el diagnostico por razones de epidemiologia
 Motivo de consulta
Son los signos y síntomas principales por los cuales el paciente acude al médico.
SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES
Son la queja oquejas del enfermo se traducen en los signos y síntomas principales y deben ser traducidos a lenguaje clínico.

CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico
COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Losque se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios.
SIGNOSPRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

 Principio y Evolución de Padecimiento Actual (PEPA)
Es la narración detallada y cronológica de la aparición de los signos y síntomas del paciente y su evolución desde su inicio hasta elmomento en el cual el paciente acude a consulta. Hay que determinar como era el estado de salud del paciente antes de que iniciara el problema actual Se deben de responder las siguientes interrogantes
DONDE?
¿Cuál es la localización de los síntomas?, si parecen desplazarse ¿Cuál es la dirección del desplazamiento? Donde estaba el paciente cuando se presento la sintomatología?
CUANDO?...