Historia clinica

CASO CLÍNICO

I. HISTORIA CLÍNICA

A. ANAMNESIS:

1. FILIACIÓN:

1. Nombres y Apellidos: Humberto Izquierdo Rojas

2. Edad: 24 años.

3. Sexo:Masculino.

4. Domicilio: AA.HH 12 de Diciembre. Mz B Lote 9

5. Teléfono: 571321.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Síntomas y signos: Dolor torácico, pérdida de peso, disnea,tos, fiebre, dolor de garganta.

2. Tiempo de enfermedad: 28 días.

3. Relato: Paciente refiere dolor hace 28 días por la tarde presenta fiebre asociada a sudoración fría, razónpor la que se automedica ibuprofeno. Presenta dolor de garganta, lo que le dificultaba alimentarse, hace 28 días presenta dolor torácico intenso, tos con expectoración blanca, no se asocia a ningúnepisodio de fiebre, presentó disnea cuando realizaba actividades. Pérdida del apetito, sudoración nocturna, febrícula por las tardes, dificultad para bipedestación y dificultad para ponerse de pie.1. ANTECEDENTES :

3.1 PERSONALES:

➢ Generales:

• Alimentación: Predominante en glúcidos y proteínas.

• Higiene: No cuenta con serviciosbásicos.

• Hábitos nocivos: Fuma 3 cajetillas de cigarro al día, consume con frecuencia bebida alcohólica y café.

3.2 FAMILIARES:

➢ Patológicos: Niega.3.3 PATOLÓGICOS:

• Enf. Propia de la infancia: No refiere.

• Quirúrgicos: Niega.

• Traumáticos: Fractura de clavícula derecha.B. EXAMEN CLÍNICO:

• SIGNOS VITALES:

|Presión arterial |100/60 mmHg |Peso |46 kg |
|Temperatura |37°C|F.respiratoria |30 x min |
|Pulso | |F.cardiaca |110 x min |...