Historia clinica

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
Hospital: Hospital IV de EsSalud Huancayo
Lugar: Sala de observación
Servicio: Emergencia
Fecha: 14 DE JUNIO DEL 2010

ECTOSCOPIA
Paciente mujer de aproximadamente 75 años de edad en REG, BEH, BEN, con fascie no característica, en posición decúbito dorsal, con vía periférica permeable en antebrazo izquierdo.

I. ANAMNESIS
Filiación:
NombreCompleto: VELASQUEZ DE JAURI Alicia
Edad/Fecha de nacimiento: 72 años; 30/10/1939 Estado Civil: Separada
Sexo: F Raza: Mestizo Religión: Católico
Ocupación: Cocinera/lavandera
Grado de Instrucción: 1º de secundaria Idioma: Castellano
Lugar de nacimiento: Huancayo
Lugar de procedencia: Huancayo
Domicilio: San Carlos, pasaje Santa Teresa # 224
Fecha, hora y forma deingreso: 13-06-2010 a las 10.00 pm, por servicio de emergencia
Fecha y hora de Historia Clínica: 14-06- 2010 / 8.00 am
Anamnesis: Directa Confiabilidad de datos: 90%

II. ENFERMEDAD
1. Tiempo de enfermedad: Hace 16 Dias aproximadamente
2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Progresivo
4. Signos y síntomasprincipales:
Dolor en zona lumbar
Escalofríos

5. Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 16 dias aproximadamente comienza a sentir dolor en zona lumbar con una intensidad de 6/8 tipo cólico , no irradiado que le impide posición erecta no asociado a ningún esfuerzo, acompañado de sensación de escalofríos, refiere consume de infusiones para calmar síntomas, refiere queal mismo tiempo comenzó a presentar disuria, polaquiuria, coluria y olor fétido de orina; permanece con los mismo síntomas sin tratamiento farmacológico hasta que hace dos dias dolor se incrementa llegando a una intensidad de 8/10 por lo que acude a farmacia y le recetan Dolocordalan toma tres pastillas cada ocho horas logrando disminución relativa del dolor el día de ayer en horas de la mañanavuelve a consumir una pastilla de Dolocordalan , pero alrededor de las 8 a 9 pm. cuando de dispone a descansar el dolor se intensifica que se acompaña de mareos, sensación de bochornos y mareos, pensando que se debía a su hipertensión acude a servicio de emergencia momento en el cual se le aplica dos ampollas vía intravenosa logrando disminución de dolor así mismo se le coloca vía periféricapermeable en antebrazo izquierdo y se le administra suero , el día de hoy paciente refiere disminución notable de dolor lumbar pero refiere dolor en epigastrio tipo urente, no irradiado intensidad leve.
III. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Normal.
Sed: Normal
Sueño: Normal
Orina: Polaquiuria, disuria, coluria y olor fétido.
Deposiciones: Normal.1. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Antecedentes Personales Generales:
Vivienda: Casa de material: Rustico con 1 pisos, con los servicios de:
Luz, agua y desagüe
Nº de habitantes: 6
Crianza de animales: Perro (2)
Vestimenta: Adecuada para la época, material de predominio lana y algodón, en adecuada higiene

Alimentación: Lugar: Casa
Desayuno: Quaquer, dospanes con mantequilla o huevo frito
Almuerzo: Sopa , segundo , refresco, ensalada de verduras 2-3 veces por semana
Cena: No cena
Ocupaciones anteriores: Cocinera en colegio María Auxiliadora por espacio de 8 años
Antecedentes personales patológicos:
Hace 10 años diagnostica de Cáncer de Utero recibe tratamiento quirúrgico en INEN, con controles por espacio de 2 años y dadade alta.
Hace 7 años diagnosticada de varices en miembro inferior derecho.
Hace 2 años se le diagnostica hipertensión arterial, recibe tratamiento con captopril por espacio de dos años hace un mes comienza a presentar cuadros frecuente de tos por lo que se le cambia de medicamento, no refiere nombre.
Antecedentes familiares:
Padre: Falleció
Madre: Falleció
Hermanos: 1 sano...