Historia clinica

Historia Clínica y Registros Médicos
Informatizados

INDICE

I. Resumen Ejecutivo.

II. Introducción.

PARTE GENERAL.

III. La Información Clínica

III.1. La Información como presupuesto del consentimiento Informado.
III.2. Consentimiento Informado. Formulario. Requisitos.
III.3. La Historia Clínica.
III.3.1. La Información a Brindar.
III.3.2.Destinatarios de la Información. Carga de la Información.
III.3.3. El acceso a la Información de la Historia Clínica.
III.3.4. Excepciones o limites a la Información.
III.3.4.1. Limites.
III.3.4.2. Excepciones al deber de secreto.
III.3.5. Responsabilidad de informar.

PARTE ESPECIAL.

IV. Consideraciones Previas

IV.1. Registros Médicos Informatizados.IV.2. Historia Clínica Informatizada.
IV.2.1. Su finalidad.
IV.2.2. Características.
IV.2.3. Incumplimiento. Repercusiones.
IV.2.4. Historia Clínica. Requisitos.
IV.2.5. Propiedad.
IV.2.6. Modificación. Actualización.
IV.2.7. Diversos Sistemas.
IV.2.8. Sus Ventajas.
IV.2.9. Validez como medio probatorio.
IV.2.9.1. AspectoGeneral.
IV.2.9.1. Aspecto Particular.
IV.2.10. Plazos para la conservación de la Historia Clínica.
IV.2.11. Responsabilidad por Daños.
IV.2.11.1. La Protección de la confidencialidad.
IV.2.11.2. Evaluación de la entidad del daño.

V. Conclusiones.

VI. Anexo I. (Modelo de Historia Clínica Informatizada).

VII. Bibliografía.

Historia Clínica yRegistros Médicos
Informatizados

I. RESUMEN EJECUTIVO.

II. Introducción

La historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente

III. La Información Clínica.
Cuando se habla del deberde información clínica se tiende a identificar tal exigencia con la explicación al paciente de todos aquellos extremos que son necesarios para que éste pueda emitir un consentimiento válido en relación con su tratamiento (consentimiento informado

La Historia Clínica.
La historia clínica es el elemento esencial de acreditación por parte del médico de su conducta con el paciente en todomomento, al reflejar toda la información relacionada con la asistencia dispensada al propio paciente.

El acceso a la información de la historia clínica.
El acceso a la información clínica de una persona debe justificarse por motivos de la asistencia sanitaria del titular de la misma.

Excepciones o límites a la información

Las excepciones o límites a la información responden a la difícilcuestión de si el deber de información tiene carácter absoluto o, por el contrario debe ceder en determinadas situaciones.

Responsabilidad de informar
La responsabilidad de informar incumbe al médico responsable del paciente, sin perjuicio de la que corresponde al médico que practica la intervención diagnóstica o terapéutica al realizar las especificaciones adecuadas sobre la técnica concreta.

IV.Registros Médicos Informatizados:
Los RMI abarcan todos los archivos o programas de almacenamiento de información existentes en el sistema que contengan información referida al paciente, como la HCC (Historias Clínica Computarizada) o la H.C.I. (Historias Clínica Informatizada), las bases de admisión y egresos, sistema de reserva de turnos, base de prácticas complementarias, laboratorio, archivosde farmacia de dispensación de fármacos, facturación, etc.

IV. Modificación. Actualización.
En la Historia Clínica un dato no debe ser modificado o removido una vez que ha sido firmado; así debe suceder con su par computarizado.
Validez como medio probatorio:
No obstante, la situación actual, caracterizada por el silencio de la Ley sobre este punto y la persistencia de ciertos recelos...