Historia clinica

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  • Publicado : 11 de mayo de 2011
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HISTORIA CLINICA
•DATOS DE IDENTIFICACION.
NOMBRE: C.C.: Barranquilla
FECHA DE NACIMIENTO: 11/08/1969 EDAD: 41 AÑOS
NATURAL: BARRANQUILLA RESIDENTE:BARRANQUILLA PROSEDENTE: BARRANQUILLA
DIRECCION: CALLE 104#34 BARRIO:
ESCOLARIDAD: BACHILLER OCUPACION: OPERARIO DE MAQUINAS RELIGION: CATOLICO
GRUPO SANGUINEO: O RH: -R.G.S.S.S: CONTRIBUTIVO E.P.S: NUEVA E.P.S
FECHA DE INGRESO: FECHA INICIO SINTOMAS:

• MOTIVO DE CONSULTA:
TAQUICARDIA Y DISNEA
• ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que cursa concuadro clínico de aproximadamente 1 hora de evolución caracterizado por taquicardia de aparición súbita acompañada de disnea moderada, mareo y desvanecimiento. El paciente afirma haber presentado unepisodio similar hace 2 años, motivo por el cual consulta al servicio de urgencia de esta institución.
• ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLOGICOS: hipertensión (tratada por 6 meses con metoprolol yasawin el cual fue suspendida por voluntad propia del paciente)
NO PATOLOGICOS: fumador pasivo 13 años, fumador activo ocasional, niega consumo de alcohol y uso de estupefacientes.
FAMILIARES: niegaQUIRURGICOS: niega
ALERGICOS: niega
TRANSFUCIONALES: niega
HOSPITALIZACIONES: niega

•REVISION POR SISTEMA:

GENERAL: Pérdida de peso, astenia y adinamia
CABEZA Y ORGANOS DE LOSSENTIDOS: Cefalea, disminución de la agudeza visual, sensación de moscas volantes, gingivitis, halitosis, tinnitus, disminución de la agudeza auditiva en oído derecho.
CARDIORESPIRATORIO: descritoanteriormente.
GASTROINTESTINAL: niega.
GENITOURINARIO: niega.
OSTEOARTICULAR: dolor y calambres en miembros inferiores.
NEUROLOGICO: niega.

•EXAMEN FISICO:
T.A: 110/80 F.C: 132 x ` F.R:20 x` PULSO: 80 x` TºC: 36.5ºC

CABEZA Y ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías....
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