Historia clinica

HISTORIA CLINICA

NOMBRE COMPLETO
________________________________________________________________________________
EDAD_______________ SEXO____________
FECHA DE NACIMIENTO_______________________ ESTADO CIVIL _________________________
ESCOLARIDAD_______________________________OCUPACION_________________________
DIRECCION______________________________________________________________________TELEFONO____________________________

PROBLEMAS ACTUALES. Conteste SI o NO
Diarrea: _______ Estreñimiento: _________Gastritis: _________ Úlcera: ______
Náusea:__________ Pirosis:____________Vómito:___________ Colitis:_________
Cambios bruscos de peso ________

ENFERMEDADES CRONICAS
Padece alguna enfermedad crónica: _____________ Cual: ________________________
Su apetito aumenta odisminuye cuando sufro:
Tristeza______ depresión__________ enojo________ alegría________ estrés_________

CIRUGIAS
Ha tenido cirugías últimamente SI__ NO__ Cual__________
Ha tenido algún trasplanteSI__ NO __ Cual__________
Embarazo actual SI _ NO _
Anticonceptivos orales: SI _ NO _
Cuál _____________________________________________________________

TERAPIAS MÉDICAS
Usted esta recibiendotratamientos de
Quimioterapias SI______ NO_____
Diálisis SI_____ NO_____
Radiaciones SI____ NO ____

HISTORIA FAMILIAR
Obesidad ___ quien?___
Diabetes __quien___
HTA ___ quien ____
Cáncer____ quien ____
dislipidemias________ quien____
Enfermedades cardiovasculares _____ quien____
Osteoporosis _____ quien____
Alergias _______quien_____

HISTORIA DE SALUD DENTAL
Ha perdidoalguna pieza de su dentadura SI ____ NO ____ Cual_____
Usa dentadura postiza SI ____ NO____ superior o inferior ______
Tiene tratamiento dental actualmente SI ____ NO____ Cual____

HISTORIA DE USO DEMEDICAMENTOS

Toma algún medicamento ______Cuál_________________________________________________
Dosis____________________________ Desde cuándo _________________
Toma: Laxantes ______ Diuréticos...