Historia clinica

NOMBRE: Pineda López Aldo AFILIACION: 538910 3943-9 3m2002or
EDAD: 9 años SEXO: masculino
INFORMANTE: madre EDAD: 41
ANTECEDENTES
a) HEREDO FAMILIARES
Edad: 41 años
Ocupación: empleada
Escolaridad:
Gesta: 2 p. 2c a:0
Especifique: aparentemente sana
Toxicomanías: negadas
Ambos padres aparentemente sanos

B) PERSONALES PATOLOGICOS

Cirugía por fistulasanal a los 2 años sin complicaciones a las 2 años fractura física de cráneo por caída, varicela a los 3 años aneurisma hasta un 1 año niega: alérgicos transfuncionales

C) PERSONALES NO PATOLOGICOS.

baños: diarios habitación: tipo urbanos convivencia con animales: perro
Alimentación: pecho maternos si por 2 meses ablactación:4 destete: 6
Carne: si leche: si huevo: fruta y verduras: sicereales: si
Inmunizaciones: completas grupos sanguíneos y Rh
Desarrollo psicomotor ( especifique edad y meses) siguió objetos sonrió, sostuvo la cabeza, sentó camino. Control de esfínteres vesical. Anal escolaridad actual
Datos anormales.

D) PERINATALES
Producto de embarazo. No 2 de curso de curso normal de. Semana de gestación: 36 sitio de nacimiento: hospital nacimiento por medio departo anestesia no. Especifique datos al nacimiento. Peso: 4. 750g, talla 50 cm apgar:9/10
Presenta problemas al nacimiento: llorar y respiro espontáneamente

E) PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia un cuadro cuadro caracterizado por astenia y adinamia hiprexia y fiebre 3 dias anteriores a su ingreso al principio sediento a la administración de antipiréticos, agregándose posteriormente exantema vesiculomacular diseminado comenzando en extremidades inferiores después se agrega dolor abdominal tipo colico y adinotagia por lo que acude a este hospital.

F) EXPLORACION FISICA.

Consciente orientado, normocefalo cavidad oral con lesiones vesiculares conjuntivas hiperemicos labios. Aumentados de volumen, cuello con adenopatías cervicales móviles dolorosas, campos pulmonares limpios, ruidoscardiacos rítmicos sin agregados, abdomen blando depresible no doloroso, peristalsis presentes en extremidades integras y simentricas, eritema maculo vesicular deseminado en extremidades en tronco IIC3

DIAGNOSTICO
1_ EXANTEMA VIRAL TOXICO
2_ DESENCADEMADO POR ESCARLATINA.

EXPLORACION FISICA.
Peso de 27kg temperatura: 37.8 frecuencia cardiaca: 88x minuto
Frecuencia respiratoria: 22 porminuto m2bc: 0.93 T.A 100/70 mmhg
Escolar masculino con ataque al estado general normorreflexia edema de labio superior y exantema maculopapular anantema en paladar blanco y lengua en parte ventral esta ultima también suburral amígdalas hiprertroficas G:11
Poco exudado, blanquecino, adenomegalias dolorosa cervicales de menos de un 1cm de diámetro bordes lisos móviles además en región axilarbilateral e inginal igualmente dolorosos cardiopulmonares normal abdomen plano blando no datos de irritación peritoneal no hepato ni esplenomegalia extremidades con exantema referidos siendo mayor en ms de tipo de vasculitis, menores en tronco y cara.
Tiene estudio de laboratorio realizados ayer en sam. 7.6% E. 54% B. 0.5% plaquetas 26300x mm3 HB: 12.89 H+ 36.8% ELETROLITOS SERICOS NORMALES Nac13 K 3.5 CA:889 MA 24MG/DL PF H BT0.60 A MG/DL TGO 25 TGP 13 F.A 202 DHC. 175 QS GL 81MG CRO O.8 MG/DL AC.URICO 4.7MG/DL PCR:3.6 TIENE PENDINTE HEMOCULTIVO.

PLAN
Se solicitan paraclinicos de unidades y acido amertara de mayor tiempo y manejar madico por condiciones actuales se ingresa a pediatría escolar debiéndose descartar EP: KAWASAKI
DX: faringoamigdalitis
___purpura vascularinfecciones (henoch schonien)
___pb: enfermedad de KAWUASAKI

Px: se espera favorable
INDICACIONES: 1dieta blanda sin irritantes
2_soluciones ivp 18h 5 mixta 650 ml + kcl 15 meq previas uresis
3) ceftriazona 1g iv c/12hrs
4) naproxen 125mg vo c/12hrs
5) metanizol 270mg/vc/12hrs
6) recordar resultados de ex de laboratorio bhc plaquetas asc6
7)cg6 y suxt
8)control de fiebre
9) aseo de...