Historia clinica

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  • Publicado : 23 de abril de 2010
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PROTOCOLO DE HISTORIA CLINICA:

DATOS PERSONALES

1 Nº Expediente
2 Fecha
3 Obtención/ Prórroga
4 Clase de permiso
5 Nombre
6 Apellidos
7 Edad
8 Sexo
9 DNI
10 Dirección
11 Localidad 12 Provincia
13 CP
14 ¿Estudios? : Nulos/Escasos ? Básicos ? Medios ? Superiores ?
15 ¿De qué trabaja?
16 ¿Situación laboral?: En activo ? Paro ? Baja laboral ? Pensionista ? Jubilado ? Estudiante?

HÁBITOS Y ANTECEDENTES COMO CONDUCTOR

1 ¿Conduce Usted? Todos los días ? Algún día semana ? Algún día al mes ? Algún día al año ?
2 ¿Conduce algún vehículo para ir al trabajo o como parte del trabajo o negocio?
3 ¿Conduce preferentemente por? : Ciudad ? Carretera ? Ambas ?
4 ¿Le han retirado alguna vez el permiso o la licencia? ¿Cuantas? ¿A qué se debió?
5 ¿Esta bajo suspensión oprivación del permiso o la licencia de conducción? ¿Por qué?
6 ¿Ha sufrido algún accidente de tráfico? ¿Ha que se debió? ¿Secuelas?

ANTECEDENTES Y SITUACIÓN ACTUAL

1 ¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál/Cuales?
2 ¿Ha estado ingresado en algún hospital? ¿Por qué?
3 ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿De qué?
3.1 Trasplante RENAL
3.2 Trasplante HEPÁTICO
3.3 TrasplantePULMONAR
3.4 Trasplante CARDÍACO
3.5Trasplante Médula Ósea
3.6 Prótesis VALVULAR
3.7 Implante MARCAPASOS
3.8 By-pass CORONARIO
3.9 Revascularización Percutánea
3.10 Desfibrilador Sincróniz
3.11 CATARATAS
3.12 CIRUGÍA REFRACTIVA

4 ¿Toma algún medicamento o sigue algún TRATAMIENTO en la actualidad?
Fármaco Dosis/Día Prescripción4.1Antidiab. orales ó Insulina
4.2Anticoagulantes - Sintróm
4.3Quimioterapia/Radioterapia
4.4 Analgésicos/Antitusivos
4.5 Hipotensores
4.6 Antihistamínicos
4.7 Anti-convulsionantes
4.8 Psicotropos
4.9 OTROS

5 ¿Le han operado de la cabeza, se ha dado un golpe o ha estado en coma? ¿Secuelas?
6 ¿Ha sido tratado alguna vez poralgún médico especialista o psicólogo? ¿De qué?
7 ¿Sigue regularmente algún control analítico? ¿Por qué?
8 ¿Ha estado alguna vez de baja laboral durante más de un mes? ¿Por qué?

HÁBITOS TÓXICOS

1 ¿Toma algún medicamento sin prescripción médica? ¿Cuál? ¿Cuales?
2 ¿Toma alcohol al menos una vez por semana? ¿Cuantas UBE bebe en un día normal?
3 ¿Ha tomado alguna sustancia (pastillas, porros,etc.) en el último año? ¿Cuál/Cuales?
4 ¿Ha tenido o tiene problemas de salud debido al consumo de alcohol o drogas? ¿Cuál/es

ESTUDIO MÉDICO GENERAL

I – Anamnesis Médica

¿HA TENIDO O TIENE?
1 ¿Enfermedades o operaciones de los ojos? 8 ¿Ronca y a veces se queda sin respiración?
2 ¿Enfermedades o operaciones de los oídos? 9 ¿Somnolencia, sueño excesivo durante el día?
3 ¿Mareos o vértigos?10 ¿Dificultad para dormir?
4 ¿Desmayos o perdida de conciencia? 11 ¿Diabetes?
5 ¿Epilepsia o crisis convulsivas? 12 ¿Fatiga o dificultad para respirar?
6 ¿Perdida de fuerza en extremidades? 13 ¿Palpitaciones?
7 ¿Dificultad para hablar o escribir? 14 ¿Dolor en el pecho al hacer esfuerzos?
15 ¿Enfermedades del Corazón?
Insuficiencia cardiaca ? Anginas de pecho ? Infartos ? Arritmias ?

II– Exploración Médica
1 – Inspección GENERAL
1 Inspección general
2 Piel y mucosas
3 Índice de masa corporal IMC = Peso (en Kg.) / Altura al cuadrado (en metros) > 40

2 – Exploración de la CAPACIDAD VISUAL

1 – INSPECCIÓN: Gafas ? Lentillas ? Prótesis Oc. ? Afaquia/Pseudofaquia ? Cirugía refractiva ?
2 – AGUDEZA VISUAL
OJO Derecho OJO Izquierdo Visión BINOCULAR
C Corrección S Corrección CCorrección S Corrección C Corrección S Corrección ESTEREOPSIS
Test del TNO
VISION MONOCULAR
DIOPTRÍAS (excede de + / - 8 dioptrías)
3 – CAMPO VISUAL CENTRAL (30º)
Ojo Izqdo. Ojo Dercho. BINOCULAR ESCOTOMAS/REDUCCIONES SIGNIFICATIVAS ?
REDUCCIÓN CONCÉNTRICA ?
HEMIANOPSIA ?
CUADRANTANOPSIA ?
4 – TIEMPO DE RECUPERACION AL DESLUMBRAMIENTO > 10 segundos
5 – MOTILIDAD OCULAR: Ptosis...
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