Historia clinica
Páginas: 3 (629 palabras)
Publicado: 24 de abril de 2010
Historial clínico medico
Fecha:_________
Datos personalesNombre:_______________________________________________ Edad:_________
Dirección:______________________________________________ Tel.:__________
Ocupación:_______________________ EdoCivil.:________________________
Motivo de consulta:______________________________________
Cuestionario de salud
¿Esta usted bajo tratamiento medico? ¿De que tipo? -------------------------------- si no
¿Tomaen la actualidad algún medicamento, cual? -----------------------------------si no
¿Es alérgico a algún tipo de medicamento, cual?--------------------------------------si no
¿Ha sidointervenido quirúrgicamente en los últimos 5 años?-----------------------si no
¿Ha sido hospitalizado?-------------------------------------------------------------------si no
¿Ha recibidoalguna vez una transfusión sanguínea? ---------------------------------si no
¿Padece usted epilepsia ataques o convulsiones?--------------------------------------si no
¿Ha sufrido algúninfarto o enfermedad relacionada al corazón?--------------------si no
¿Ha presentado hemorragia anormal como consecuencia de una herida?----------si no
¿Ha sido tratado por algún tumorcerca de cabeza, cara, cuello?--------------------si no
¿Sigue una dieta alimentaría especial?--------------------------------------------------si no
¿Tiene alguna molestia o dolor en estemomento?------------------------------------si no
¿Se considera una persona nerviosa?---------------------------------------------------si no
¿Alguna vez ha presentado reacción anormala la anestesia local?-----------------si no
En caso de ser mujer ¿se encuentra embarazada? ------------------------------------si no
¿Ha padecido o padece alguna de estas enfermedades?...
Fecha:_________
Datos personalesNombre:_______________________________________________ Edad:_________
Dirección:______________________________________________ Tel.:__________
Ocupación:_______________________ EdoCivil.:________________________
Motivo de consulta:______________________________________
Cuestionario de salud
¿Esta usted bajo tratamiento medico? ¿De que tipo? -------------------------------- si no
¿Tomaen la actualidad algún medicamento, cual? -----------------------------------si no
¿Es alérgico a algún tipo de medicamento, cual?--------------------------------------si no
¿Ha sidointervenido quirúrgicamente en los últimos 5 años?-----------------------si no
¿Ha sido hospitalizado?-------------------------------------------------------------------si no
¿Ha recibidoalguna vez una transfusión sanguínea? ---------------------------------si no
¿Padece usted epilepsia ataques o convulsiones?--------------------------------------si no
¿Ha sufrido algúninfarto o enfermedad relacionada al corazón?--------------------si no
¿Ha presentado hemorragia anormal como consecuencia de una herida?----------si no
¿Ha sido tratado por algún tumorcerca de cabeza, cara, cuello?--------------------si no
¿Sigue una dieta alimentaría especial?--------------------------------------------------si no
¿Tiene alguna molestia o dolor en estemomento?------------------------------------si no
¿Se considera una persona nerviosa?---------------------------------------------------si no
¿Alguna vez ha presentado reacción anormala la anestesia local?-----------------si no
En caso de ser mujer ¿se encuentra embarazada? ------------------------------------si no
¿Ha padecido o padece alguna de estas enfermedades?...
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