HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

A) Filiación

a) Nombre completo:
b) Edad: DNI:
c) Fecha de nacimiento:
d) Sexo:
e) Raza:
f) Grado de instrucción:
g) Ocupación:
h)Religión:
i) Estado Civil:
j) Idioma:
k) Lugar de nacimiento:
l) Lugar de procedencia:
m) Domicilio:
n) Fecha de ingreso:
o) Fecha de elaboración de la Historia Clínica:p) Tipo de anamnesis:
q) Persona responsable del paciente:
r) Historia Clínica elaborada por:

B) Historia de la enfermedad actual

a) Tiempo de la enfermedad:
b) Forma de inicio:
c) Curso:d) Síntomas y signos principales:

e) Relato cronológico de la enfermedad





f) Funciones Biológicas:

1. Apetito:
2. Sed:
3. Sueño:
4. Micción:
5. Deposiciones:

C) Antecedentesa) Antecedentes personales
a.1 Antecedentes fisiológicos
Prenatales
Tipo de nacimiento:
Natales
Lactancia materna:
Desarrollo psicomotriz:
Control de esfínteres:
Gineco-obstétricasMenarquía:
Fecha de última regla:
Ciclo menstrual:
Actividad sexual:
Partos:
Abortos:
Hijos: vivos: muertos:

a.2 Antecedentes (socioeconómicos) Generales

a) Vivienda:
b) Servicios:
c)Habitaciones:
d) Número de habitantes por habitación:
e) Alimentación:
f) Vestimenta:
g) Hábitos nocivos:
h) Ingreso económico:
i) Fuente de trabajo:
j) Inmunizaciones:


a.3 AntecedentesPatológicos

a) Enfermedades de la infancia:
b) Enfermedades de la adultez:
c) Intervenciones quirúrgicas:
d) Accidentes:
e) Hospitalizaciones:
f) Transfusiones:
g) Alergias:
h) Grupo sanguíneo:
i)Perdida o ganancia de peso:

a.4 Antecedentes Familiares

a) Padre:
b) Madre:
c) Esposa:
d) Hijos:
e) Hermanos:

II. EXAMEN FISICO

1) Examen General

1.1 Funciones Vitales

a) Presiónarterial:
b) Pulso:
c) Frecuencia Respiratoria:
d) Temperatura:

1.2 Medidas antropométricas

a) Peso:
b) Talla:
c) Índice de Masa Corporal:



1.3 Aspecto General

a) Estado de...