Historia Clinica

Sergio Alexander Cuevas Espinel
Código 1018445652
Universidad el Bosque – Medicina VI Semestre
Semiología II

HISTORIA CLÍNICA

* 19 Julio – 2011 – 3:30pm
* Nombre Bernarda Pérez* Edad 68 años
* Natural Sutamarchán/Boyacá
* Procedente Bogotá
* Actividad que desempeña Ama de casa
* Grado de Estudio Lee y escribe
* Religión Católica

Motivo deConsulta
* “La paciente consulta por dolor de cabeza intenso que viene presentando en el último mes, presentándose 2 veces al día, a las 6am y a las 5pm”

Enfermedad actual:
* Cefalea
*Tiempo “Hace 2 años que viene presentando dolor de cabeza ligero”
* Carácter de Dolor “Cefalea de peso”.
* Localización “Cefalea Global”
* Irradiación “Músculos del cuello y espalda”
*Factor Agravante “Cefalea aumenta con ansiedad y/o estrés. Dolor en la parte posterior del cuello al inclinar la cabeza hacia abajo.”
* Intensidad “8”. Recurrió a un analgésico, Diclofenaco, 3veces en el último mes.
* Sintomas asociados “Fotobia, Lipotimia”
* Síntomas negativos “Dolor en senos paranasales”
* Síntomas neurológicos “Ninguno”

Dx Diferenciales:
* Cefaleade HTA
* Migraña
* Cefalea Tensional

Antecedentes Personales:
* HTA hace 2 años
* Quirúrgicos “Histerectomía; por hallazgo anormal en citología.”
* Transfusiones “Le pusieronsangre en el procedimiento quirúrgico.”
* Hábitos “Fumó hace 10 años”
* Uso de medicamentos “Diclofenaco 3 veces en el último mes”
* Tóxicos/Alérgicos “Ninguno”

Revisión por sistemas:* Síntomas generales: Fiebre, disminución en el peso, sensación de desmayo, sudoración nocturna, insomnio, ansiosa los últimos 2 meses, hábito intestinal (antes 1 deposicion diaria, último mes 3deposiciones diarias de consistencia blanda).
* Sistema respiratorio: Normal
* Sistema cardiovascular: Palpitaciones hace 2 meses, soplo de eyección grado 2/4 en foco aórtico acompañado de...