HISTORIA CLINICA












HISTORIA CLÍNICA


ESQUEMA GENERAL


CÁTEDRA de PATOLOGÍA y SEMIOLOGÍA
BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLÓGICA


UDA 4/2UDA 4
UDA 5


2008HISTORIA CLÍNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Condiciones ambientales
2) EXAMEN CLÍNICO
-Apreciación general-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta
3) RESUMEN DE H.C. (va acá si no se
hacen exámenescomplementarios)
4) DIAGNÓSTICO CLÍNICO-Presuntivo
o Definitivo (según el caso)
5) EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
6) RESUMEN ( va acá si se hicieronexámenes complementarios)
7) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
8) PRONÓSTICO
9) PLAN DE TRATAMIENTO
10) EVOLUCIÓN. CONTROLES. ALTA.

1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS

A)Datos personales o ficha patronímica

B) Motivo de Consulta

C) Historia de la enfermedad
- a) Comienzo
*cuándo o desde cuándo
*cómo(síntomas,fac.desencadenantes)
*dónde (en qué localización)
- b) Evolución
*igual
*aumento
*disminución*desaparición
*aparición de nuevos síntomas
- c) Tratamientos efectuados
(quién (paciente, otro),cuál, cumplimien-
to y resultado)...