Historia Clinica

HISTORIA CLINICA:

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Grado de Escolaridad:
Ocupación:
Domicilio:
Teléfono:
Religión:Responsable:
Fecha de estudio (o ingreso):
Num. De Expediente
Servicio
Interrogatorio:
* Directo [ ]
* Indirecto [ ]

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF):
Padecimientosimportantes como:
Metabólicos, cardiovasculares, nefrológicos, neurológicos, endocrinológicos, degenerativos e infectocontagiosos, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP):
Alimentación,características de la vivienda, actividades recreativas, hábitos, hacinamiento y promiscuidad.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP):
Enfermedades propias de la infancia (a partir del nacimiento).Inmunizaciones y Alergias.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS (AGO solo mujeres):
Menarca, telarca, pubarca, alteraciones menstruales y métodos anticonceptivos, inicio de la vida sexual, gestas, paras(partos), abortos y cesáreas.

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS, QUIRURGICOS Y TRANSFUSIONALES:
Traumatismos, cirugías (menores y mayores) y transfusiones.

PADECIMIENTO ACTUAL

Es la parte crucial detoda la historia clínica, pues de la acuciosidad (entiéndase detalle y perspicacia) con que se desarrolle la semiología (análisis) de los síntomas y signos que refiere el paciente, dependen laprecisión y facilidad para integrar un diagnóstico.
La forma mas común de interrogatorio para el padecimiento actual es el cronológico, es decir, se inicia el relato mediante las siguientes tres preguntas:¿Cómo se inicio su padecimiento?
¿Cuándo se inició?
¿A qué factor o cause atribuye este desenlace?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
APARATO RESPIRATORIO
APARATO DIGESTIVO
APARATOCARDIOVASCULAR
APARATO GENITO URINARIO
SISTEMA NERVIOSO
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO (SOMA)
SISTEMA LINFÁTICO e INMUNE.

Es indispensable un interrogatorio intencionado y ordenado sobre los...