Historia Clinica

Fecha de internación : 19/08/10Historia Clinica
I .-Filiación:
Nombre: NN
Edad : 70 años
Sexo : Masculino
Ocupación : Comerciante
Lugar de Nacimiento : Villazón – Potosi
Residencia Actual.- Cercado – Tarija
Grado de Instrucción .- 4to Secundaria
Estado Civil .- Casado

II . Fuente de Información .- Mismo paciente que merece confianza .
III . Motivo de Internación .- Tos y mareos.
IV . Enfermedad Actual .- Cuadro de aproximadamente 9 días de evolución caracterizado por presentar tos con espectoración verdosa de inicio luego blanquecina , acompañado de mareos y astenia. Lesolicitan ecografia en consulta de emergencias el cual reporta absceso pulmonar.
V .Antecedentes Personales

Alimentación.- Variada .
Tabaco.- No
Alcohol .- No

VI. Antecedentes FamiliaresPadres fallecidos, no refiere causa.

VII. Antecedentes Patológicos

Hipertensión arterial.
Farmacológicos.- Enalapril, 10 mg c/dia.
Hospitalizaciones.- Patología prostática (2003).

VIII. ExámenFísico General
Estado General.- Regular
Estado Nutricional.- Peso= 50 kg T= 1.50
IMC= 22.2
Actitud.- Decúbito dorsal activo.
Fascies.- Algida.
Piel y Mucosas.- Normocrómicas,hidratadas.
Signos Vitales.- P.A.=120/70 FC= 86 x’ FR= 20
T*= 36*C SPO2= 96%
IX. Examen Físico Regional
Cabeza.- Sin Particularidades.
Cuello.- Ingurgitación Yugular 2/3.
Tórax:Anterior.- No se observa ni palpa choque de punta, ruidos cardíacos rítmicos, regulares, normofonéticos.
Posterior.- Expansión
Vibraciones Vocales
Percusión . Matidez base derecho.Auscultación, M.V. Región infraescapular bilateral.
Abdomen.- Distendido, dolororoso a palpación profunda en F.I.I., RHA (+) Normoactivos.
Resto del exámen fisico s/p.

X.Impresión Diagnóstica
- Absceso Pulmonar

Indicaciones:
Medidas Generales.
Solución para vía
Ciprofloxacina 200 mg EV c/12
Metronidazol 500 mg EV c/8
Dipirona 1 g EV PRN
Exámenes...