Historia clinica
Páginas: 3 (640 palabras)
Publicado: 13 de noviembre de 2011
Historia clínica de enfermería
Sala: Labor
Datos de identificación
Px. Femenino de 23 a de nombre B.G.A., con fecha de nacimiento el 3 de julio de 1987, ciudad natal Chahuite , Oaxaca, condomicilio actual en Ejido San Juan de los Garza ,s/n ,Cadereyta Jiménez , Nuevo León , vive en unión libre , teléfono 811031440 acude acompañada de su pareja E. J. R.
APP: no tiene antecedentesAHF: padre hipertenso
Motivo de Valoración
La px, acude a consulta por inicio de contracciones en su 39 semana de gestación.
Acciones por parte de enfermería:
En la sala de admisión sele retiran todas sus pertenencias, se le realiza revisión por parte del médico, que le indica tricotomía y enema evacuante.
La px, pasa a sala de labor donde se le recibe, se le toma signosvitales, posterior a eso se le toman datos de identificación, se canaliza, se inicia plan de líquidos (GDO al 5% de 1000/8 hrs +2 u de oxitócica), se le toman muestras de laboratorio, BHC, PC, VDRL, TP yTPT.
Edo del px.
La px se encuentra estable, parece tolerar las contracciones.
Interrogatorio:
La px acude en ayuno, refiere haber tomado acido fólico y hierro durante el embarazo.Dice haber evacuado en la sala de admisión tanto intestinal como vía urinaria.
Comenta que su último grado de escolaridad es la primaria, solo habla español, sabe leer y escribir.
Refiere inicio demenara a los 10 años, con ciclos de 28 días c/ duración de 4 días, su ultima menstruación fue el 15 de mayo de 2010, con fecha probable de parto el 22 de febrero del 2011, refiere 5 gesta, 4 vivos, 4partos, acude a control prenatal, usara la salpingloclasia como método anticonceptivo, dice haber iniciado su vida sexual a los 15 a y haber tenido 3 parejas sexuales, actualmente se encuentra en su39 y un día S.D.G.
Acude a acompañado de su actual pareja.
Su religión es la católica, refiere no acudir a la escuela.
Exploración física
T/A: 100/10 mm/Hg
FC: 86 x min.
FR: 16 x...
Sala: Labor
Datos de identificación
Px. Femenino de 23 a de nombre B.G.A., con fecha de nacimiento el 3 de julio de 1987, ciudad natal Chahuite , Oaxaca, condomicilio actual en Ejido San Juan de los Garza ,s/n ,Cadereyta Jiménez , Nuevo León , vive en unión libre , teléfono 811031440 acude acompañada de su pareja E. J. R.
APP: no tiene antecedentesAHF: padre hipertenso
Motivo de Valoración
La px, acude a consulta por inicio de contracciones en su 39 semana de gestación.
Acciones por parte de enfermería:
En la sala de admisión sele retiran todas sus pertenencias, se le realiza revisión por parte del médico, que le indica tricotomía y enema evacuante.
La px, pasa a sala de labor donde se le recibe, se le toma signosvitales, posterior a eso se le toman datos de identificación, se canaliza, se inicia plan de líquidos (GDO al 5% de 1000/8 hrs +2 u de oxitócica), se le toman muestras de laboratorio, BHC, PC, VDRL, TP yTPT.
Edo del px.
La px se encuentra estable, parece tolerar las contracciones.
Interrogatorio:
La px acude en ayuno, refiere haber tomado acido fólico y hierro durante el embarazo.Dice haber evacuado en la sala de admisión tanto intestinal como vía urinaria.
Comenta que su último grado de escolaridad es la primaria, solo habla español, sabe leer y escribir.
Refiere inicio demenara a los 10 años, con ciclos de 28 días c/ duración de 4 días, su ultima menstruación fue el 15 de mayo de 2010, con fecha probable de parto el 22 de febrero del 2011, refiere 5 gesta, 4 vivos, 4partos, acude a control prenatal, usara la salpingloclasia como método anticonceptivo, dice haber iniciado su vida sexual a los 15 a y haber tenido 3 parejas sexuales, actualmente se encuentra en su39 y un día S.D.G.
Acude a acompañado de su actual pareja.
Su religión es la católica, refiere no acudir a la escuela.
Exploración física
T/A: 100/10 mm/Hg
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