HISTORIA CLINICA
Páginas: 4 (765 palabras)
Publicado: 1 de julio de 2013
Historia clínica
La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a undiagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.
La historia tiene cuatro partes principales:
Datos deintroducción:
Fecha del examen.
Información sobre el paciente. (Datos generales).
Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo o ambos)
Resumen de los contactos previos delpaciente con servicios médicos, incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.
Molestia principal.
Enfermedad actual.
Información de antecedentes.
Historia anterior.
Historia familiar.Historia social o personal.
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste eltener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos parael mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomandonotas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomienda anotar todo en el interrogatorio.
Al preguntar al paciente acerca de la dolenciaactual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?”el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:
Inicio del síntoma.
¿Cuándo? Cuando se...
Historia clínica
La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil generalmente llega a undiagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.
La historia tiene cuatro partes principales:
Datos deintroducción:
Fecha del examen.
Información sobre el paciente. (Datos generales).
Fuente y veracidad de la historia. (Algún familiar o expediente médico previo o ambos)
Resumen de los contactos previos delpaciente con servicios médicos, incluyendo hospitalizaciones y cuidados ambulatorios.
Molestia principal.
Enfermedad actual.
Información de antecedentes.
Historia anterior.
Historia familiar.Historia social o personal.
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le moleste eltener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero se pueden ir obteniendo datos parael mismo durante nuestra entrevista con el paciente. Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomandonotas al llevar a cabo la entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se recomienda anotar todo en el interrogatorio.
Al preguntar al paciente acerca de la dolenciaactual podrá darnos la molestia que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá que se explique mejor amablemente con la pregunta “¿podría hablarme más de ello?”el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.
He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:
Inicio del síntoma.
¿Cuándo? Cuando se...
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