historia clinica

Historia clínica.
Lugar de la entrevista: un parque
Fecha de la entrevista: 23 de septiembre de 2012
Nombre del entrevistador: Guadalupe Hernández.

1. Ficha de identificación.
Nombre (iniciales): JAMC
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 29 de agosto de 1995
Lugar de nacimiento: Cd. Juárez, Chih.
Dirección: Armadillo #1155 interior 6
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Cursando lapreparatoria (vacaciones).
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católico.
2. Descripción del paciente.
Características físicas: Ojos grandes, ojos color cafés oscuro, piel blanca, cabello café oscuro, cabello medio largo.
Complexión: Robusta.
Estatura: 1.87 m
Señas particulares: Lunar lado superior izquierdo del labio.
Vestimenta y aliño: Ropa semi-formal.
Porte y actitud: Carácter fuerte yatento.
Movimientos: Sentado, algo eufórico y escuchando las preguntas.
Lenguaje: Correcto uso del léxico.
Tono de voz: Eufórico.
Volumen: Alto, normal.
Tipo de afecto: Enojón.
3. Motivo de consulta.
Problema actual: Bipolaridad y ataques de ansiedad.
Evolución del problema:
Quien lo canaliza:
Experiencia previa de ayuda psicológica:
Expectativas:
4. Situación actual.
Descripción de undía de vida común y cambios de rutina: se levanta, ve un rato la televisión, desayuna, recoge su cuarto, se baña, sale de su casa para ir a trabajar, regresa a casa, se baña de nuevo y se acuesta a dormir.
Organización de su tiempo: se levanta a las 11 am, ve televisión a las de 11 am a a12:30,desayuna de 12:30 a 1 pm, se mete a bañar de 1 pm a 2 pm, se esta en la computadora hasta las 7 pm, seva a partidos de futbol de 7 pm a 10 pm, se va al trabajo de 10 pm a 3 am, se baña a las 4 am, se conecta en Facebook y se duerme alas 5 am.
5. Constelación familiar.
Elaborar un familiograma:
Descripción general de personalidad y tipo de relación entre ellos y con el paciente, del padre, madre, edad y ocupación, años de casados:
Descripción general de la personalidad y tipo de relación decada uno de los hermanos, entre ellos y con el paciente. Papel del paciente dentro de la familia.
6. Recuerdos tempranos.
Descripción del recuerdo de un suceso, el más temprano que recuerde el paciente: El primer día del kínder a los 4 años, no quería que se fuera su mama, fingió tener tos para regresar ala casa.
7. Historia personal.
Características del curso del embarazo y parto: Fue porcesárea y tranquilo.
Desarrollo psicomotor: la madurez psicológica y muscular era normal, al nivel promedio de los demás niños.
Descripción de su infancia, niñez y adolescencia: En la infancia se la pasaba jugando con su vecino mayor que el por 3 años (Christian), jugaban nintendo, se iban juntos a la escuela y comían juntos; en la niñez salía con su amigo Christian a las canicas, trompo y futbol;en la adolescencia jugaba futbol y casi no salía, se la pasaba en la computadora.
8. Salud.
Alimentación: saludable, rica en cereales, verduras, frutas, carne, leches.
Sueño: duerme 8 horas promedio (no descansa, porque duerme fuera del horario correcto)
Enfermedades propias y antecedentes hereditarios: Principios de asma.
Lesiones, operaciones: Lesión en la espalda, discos fracturados por unacaída.
Estado actual de la salud: Estilo de vida saludable.
9. Escolaridad.
Escuelas a las que asistió, edad de ingreso: Jardín de niños Moisés Sáenz (1999- 4 años); primaria José Asís Rahaim (2000- 2006, 5 a 11 años); secundaria Técnica #64 (2006- 2009, 11 a 14 años); preparatoria Colegio de Bachilleres #7 (2010, 15 años); preparatoria Bright (cursando, 17 años).
Rendimiento escolar:Normal, promedio de 8.5 a 9, bajo su promedio en bachilleres por la novia y hacer desastres fuera de la escuela.
Relaciones de maestros y compañeros: Muy buena, se llevaba bien con todos sus compañeros y maestros.
Problemas escolares: Cuando fue expulsado de la preparatoria
10. Vida laboral.
Descripción cronológica de trabajos desempeñados: Empleado en un puesto de comida hace un año’ octubre...