Historia clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
DEPARTAMENTO ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ENDOCRINOLOGÍA

CURSO: “INTRODUCCIÓN A LA CLÍNICA”

CÓDIGO: MH0434
CRÉDITOS: 15

HISTORIA CLÍNICA IIIJEFE DEL CURSO
DR. EDUARDO FERNANDEZ MARTINEZ

DOCENTE RESPONSABLE SEMINARIO
DRA. Esquenone

ALUMNO:
RAFAEL CHAVEZ, MARLOM HERCY

SEDE: HOSPITAL NACIONAL “DANIEL A. CARRIÓN” CALLAO

AÑO ACADÉMICO: 2011-II

PROMOCIÓN INGRESANTES: “2009”

CALLAO - PERÚ

2011

HISTORIA CLINICA

I.ECTOSCOPÍA:

Paciente varón de aproximadamente 55 años, en aparente buen estado general, fascie no característica, en posición decúbito dorsal y con actitud activa, en buen estado nutricional y de hidratación, despierto y con vía periférica en el brazo izquierdo.

II. ANAMNESIS: Directa

1. FILIACIÓN:

Nombre: José Rojas Roncano.

Edad: 48 años

Sexo: Masculino

Raza: NegraEstado Civil: Viudo

Grado de instrucción: 2to de secundaria

Ocupación: Vigilante

Fecha de nacimiento: 10 de diciembre de 1963

Lugar de nacimiento: Lima

Procedencia: Lima-Callao

Domicilio: Mz A Lt2 Alejandro Grado

Religión: Católico

Fecha de ingreso: 8 de noviembre

Modo de ingreso: Servicio de emergencias

Fecha de historia clínica: 11/11/2011

Responsable: Madre,María Roncano.

2. ENFERMEDAD ACTUAL:

Resumen:

1. Tiempo de enfermedad: 5 días aproximadamente.

2. Inicio: brusco

3. Curso de la enfermedad: Progresivo

4. Signos y síntomas principales: Dolor del oído, edema en los oídos, fiebre,disuria, escalofríos y malestar general.

Relato cronológico de la enfermedad:

Funciones biológicas:

Apetito: disminuido

Sed:aumentada

Deposiciones: acuosas

Orina: concentrada con presencia de espumas, un poco olorosas, sin tenesmo y ardor al inicio de la micción.

Sueño: alterado

Peso: No precisa.

Ampliación de relato cronológico:

Hace 4 días, concomitante a los síntomas mencionados el paciente refiere mareos al caminar de inicio brusco, intensidad moderada y se atenuaba cuando dejaba de caminar.3. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Ocupaciones anteriores: Cobrador de combi, actualmente es vigilante de casas residenciales desde hace 5 años.

Vivienda: Material noble, servicios básicos completos. Tres dormitorios y viven 4 personas.

Alimentación: ·3 veces diarias, dieta aparentemente balanceada a predominio de carbohidratos, no refiere intolerancia a algún alimento.Horario de alimentación regular.

Hábitos nocivos:

Alcohol: Solo consumen en eventos sociales (4 veces al año aproximadamente) y cada una de estos con sume ½ caja de cerveza aproximado.

Tabaco: consume raras veces (3 cigarrillos por semana aproximadamente)

Drogas: Niega

Café: diario

Té: interdiario

Residencias anteriores: Lima, en Callao reside desde hace 27 años en la misma casa.Viajes resientes: Niega

4. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

Nacimiento: De Parto eutócico a término

Crecimiento: Refiere desarrollo normal

Primera relación sexual: A los 15 años de edad.

Relaciones sexuales: Actualmente tienen una pareja sexual esporádica.

Número de parejas sexuales: 8 a 10 parejas anteriores. Todas mujeres.

5. ANTECEDENTESPERSONALES PATOLÓGICOS

• Hospitalizaciones :3 veces, uno por motivo de operación de hernia inguinal, 2 veces por tratamiento contra TBC.
• Enfermedades respiratorias: Bronquitis(episodios de tos con flema por 20 días en verano y/o inverno)
• Enfermedades

Infectocontagiosas : Niega...