Historia Clinica

HITORIA CLINICA

FILIACION
Nombre: Pamela Choquehuanca Acarapi
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Ocupación: desocupado (antes minero)
Residencia: El Alto- Zona Villa Esperanza
Procedencia: El Alto-La Paz
Fecha de internación: marzo de 2012
Fecha y hora de la historia clínica: 28/03/2012 horas 11:45 am
Numero de cama: 18
Servicio: InfectologiaHospital: hospital de clínicas
Fuente de información: confiable paciente
MOTIVO DE CONSULTA
- Ulceras cutáneas en miembros superiores e inferiores
- Fiebre
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Informante: paciente parece confiable.
Paciente cuyo cuadro clínico inició hace aproximadamente 14 meses, por presentar múltiples lesiones papulopustulosas de diámetros variables, motivo por el cual enEnero de 2011 acudió a consulta de medicina general en el Hospital de Clínicas donde se le diagnostico como Tuberculosis cutánea, motivo por el cual la paciente recibió el esquema completo de tratamiento para Tuberculosis, tras realizar dicho tratamiento la paciente refiere que las lesiones cutáneas que presentaba fueron empeorando progresivamente llegando a formarse ulceras. En Febrero del presenteaño acudió al Hospital Los Andes por presentar una ulcera de aproximadamente 5 cm de diámetro en el muslo derecho y alzas térmicas perisistentes; en dicho hospital le realizaron una limpieza quirúrgica a raíz de la cual la ulcera se incrementó tanto en diámetro como en profundidad, formándose además tejido necrótico en dicha lesión, motivo por el cual ingresó a este servicio de infectologiadonde, tras una valoración se decide practicarle una intervención quirúrgica para retirar el tejido necrótico, Dicha cirugía fue realizada el día, 27 de marzo de 2012.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hospitalizaciones previas:
La paciente estuvo hospitalizada en el Hospital Los Andes en febrero del 2011.
Operaciones previas: Apendicetomía el año 2007, Extracción de masa tumoral enpie izquierdo el año 2010
Accidentes: no hay historias de accidentes previos.
Enfermedades en la infancia: no hay historia de enfermedades habituales de la infancia.
Incapacidades: no hay incapacidades.
Alergias: no hay historia de alergias
Inmunización: Solo refiere la vacuna BCG.
ANTECEDENTES personales NO PATOLOGICOS
Residencia: la paciente nació en el alto y ha vivido en el altotoda su vida.
Ocupación: la paciente actualmente está desocupado
Dieta: el paciente como habitualmente 3 veces al día.
Tipo de vivienda: la paciente vive en casa de sus padres que tiene servicio de agua potable si tiene alcantarillado si tiene luz eléctrica piso de cemento el techo es de calamina, paredes revocadas con estuco
La distribución de las habitaciones es de 4 cuartos de talmanera que no hay hacinamiento.
Sueño: la paciente duerme no tan bien en las noches y considera q requiere 10horas para sentirse descansado.
Hábitos: niega el uso de tabaco, niega el uso de ningún tipo de drogas, niega el uso de alcohol
Servicio militar: no
Historia marital: soltera
La paciente no tiene hijos
Religión: el paciente profesa la religión católica
Hobbies: actualmenteninguna
Deposiciones: diuresis: 2 veces al día; depisiciones:1 vez al día
Hábitos higiénicos: aceptables
Escolaridad:


ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Ambos vivos. Madre de 55 años de edad; padre de 58 años de edad. Ambos aparentemente sanos.
Hermanos: Es la menor de tres hermanos; un hermano y dos hermanas, aparentemente sanos
Antecedentes perinatales: no refiere
REVISIONDE SISTEMAS:
Cabeza: sin anormalidades
Ojos: sin anormalidades
Oído: sin anormalidades
Nariz: sin anormalidades
Boca: sin anormalidades
Faringolaringe: sin anormalidades
Respiratorio: sin anormalidades
Cardiovascular: sin particularidad
Gastrointestinal: sin particularidad
Genitourinario: frecuencia 2 veces día
Metabólico endocrino: sin particularidad
Sangre: sin...