Historia Clinica

Historia clínica
Fecha de ingreso: 19 octubre 2009
No. De cuarto: 102
Nombre: Roberto Ruiz Silva.
Sexo: Masculino
Edad: 43
Fecha de nacimiento: 7 mayo 1966
Lugar de nacimiento: Calvillo Aguascalientes.
Ocupación: empleado de gobierno
Estado civil: casado
Religión: Católico
Domicilio actual: Privada Morelos No. 5, colonia Emiliano Zapata, Puebla, Pue.
Fuente de información: Porinterrogatorio directo.
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Persona que refirió a paciente: Medio propio de hospital UPAEP

Antecedentes Heredo-familiares.

Abuelo paterno: finado se desconoce la causa
Abuela paterna: Gastritis crónica.
Abuelo materno: finado Se desconoce la causa
Abuela materna: finado se desconoce la causa
Papa: finado Apendicitis complicada.
Mama: Bocioen tratamiento.
Hijos: 6 hijos sanos.
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Esposo(a): sana.

Antecedentes personales no patológico.
Proviene de medio socioeconómico medio, casa propia, cuenta con 3 habitaciones en las cuales habitan 5 personas, tiene todos los servicios (luz, agua potable, drenaje), baño tipo ingles y con buena ventilación.

Aporte calórico proteico:
Regularaporte calórico proteico.
Ingesta de agua purificada.
No convive con animales.

Inmunizaciones:
Refiere que se han aplicado vacunas contra la influenza A y B, Contra el neumococo, y otras no especificadas.

Perinatales:
Producto de la 2da. Gesta.
Se refiere de Término.
Control prenatal: lo desconoce.
Se desconoce eventualidades durante el embarazo.

Nacimiento:
Parto normal.Respiro o lloro al nacer: lo desconoce.
Cuanto peso al nacer: lo desconoce.
Ablactación: lo desconoce
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Desarrollo somático: normal aparentemente.
TOXICOMANIAS
Alcohol: si toma, en forma ocasional.
Tabaquismo: interrogado y negado.
Droga: interrogado y negado.
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Uso de medicamentos: interrogado ynegado
Antecedentes patológicos.
Enfermedades eruptivas: sarampión, paperas, se desconoce a qué edad se presentaron.
ETS: interrogado y negado
Traumatismos: interrogado y negado.
Alergias: interrogado y negado.
Mentales o psiquiátricas: interrogado y negado.
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*Paciente con hipoacusia derecha. Al parecer secundario a infección complicada,por lo que requirió la aplicación de aparato auxiliar auditivo.
ASPECTO GENITAL
Inicio de vida sexual: 18 años
No. De parejas: diferido, se refiere que actualmente solo su esposa.
Cambios en la libido: interrogado y negado.
Impotencia: interrogado y negado.
Medidas preventivas: condón.
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ETS:interrogado y negado.
PADECIMIENTO ACTUAL-------------------------------------------------
Paciente masculino de 43 años que inicia padecimiento actual hace aproximadamente 3 años al presentar lumbalgia, cuyo dolor se extendia hacia la parte posterior de extremidades inferiores, de moderada a alta intensidad el cual se exacerbaba durante la marcha y en periodos prolongados de bipedestacion, acude con facultativo quien preescribeantiinflamatorio no esteroideo (Voltaren dolo) sin mejoría alguna.
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Tos: interrogado y negado.
Rinorrea: interrogado y negado.
Constipación nasal: interrogado y negado.
Disfonía: interrogado y negado.
Dolor torácico: interrogado y negado.
Disnea: interrogado y negado.Cianosis: interrogado y negado.
Hemoptisis: interrogado y negado.

Cardiovascular:
Disnea: interrogado y negado.
Palpitaciones: interrogado y negado.
Mareo: interrogado y negado.
Vértigo: interrogado y negado
Sincope: interrogado y negado
Lipotimia: interrogado y negado
Edema: interrogado y negado.
Dolor precordial: interrogado y negado
Fosfenos: interrogado y negado...