Historia Clinica

Historia Clínica

2- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: Clementina Valencia Diaz
Sexo: Femenino
Edad: 60
Domicilio:
Estado civil: casado
Religión: Católica
Ocupación:
Expediente:
Fecha deconsulta: 23 de septiembre de 2011

3- PERFIL DEL PACIENTE:

paciente femenina de edad aparentemente igual a la real que llega al servicio de urgencias por su propio pie, conciente y ubiada en lastres esferas.

4- DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTOS ACTUALES:

Refiere que hace 6 años inicio con su padecimiento actual con dolor en epigastrio tipo urente, progresivo, opresivo, acompañado denauseas y vomitos en tres ocasionesde contenido gastro intestinal, limitante para sus actividades, aumentaba con la ingesta de colecistocineticos disminuia a ingesta de analgesicos, se irradiaba a regionescapular derecha.
Presento estos mismos cuadros en varias ocasiones. Hace 6 meses se exacerba el dolor, presentandose de predominio en hipocondrio derecho. Acude con medico particular el cual le indicaUS de higadoy vias biliares encontrando litos en su interior se integra el diagnostico de colecistitis cronica litiasica por lo cual se programa para cirugia el dia de hoy.

5- INTERROGATORIO DEAPARATOS Y SISTEMAS:

Órganos de los sentidos:
-Visión: niega

-Audición:

-Olfato:

-Gusto: refiere la falta de tres piezas dentales, gingivorragia.

-Tacto: No refiere agnosia, parestesias ,hiperparestesias y analgesia.

-Neurológico y Mental: niega cefaleas.

-Aparato Respiratorio:

-Aparato Cardio-vascular: No refiere edema en sus extremidades ni en ninguna parte de su cuerpo.

-AparatoDigestivo: Refiere alimentación regular en cantidad pero no en calidad, come 3 veces al día, niega disfagia; come 4 veces a la semana carnes rojas, verduras a diario, granos 3 veces, refiere 2evacuaciónes al día, de consistencia blanda y bien formada, color amarillo.

-Aparato Genito Urinario: Ingesta de 2 a 3 litros de agua al día, presentando 3 micciones por día, de color amarillo claro, niega...