historia clinica

 HOSPITAL GENERAL DE MEXICO
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA IPN
INTRODUCCION A LA CLINICA
6CM2 30/Mayo/2011
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Concepción Rovelo Leal
Sexo: Femenino
Edad: 80 años
Lugar de nacimiento: Distrito federal
Lugar de residencia: Ecatepec, Estado de México
Ocupación: Ama de casa
Religión:Católica
Escolaridad: 3er año de primaria

HABAITUS EXTERIOR
Paciente femenino, aparentemente de 80 años de edad, tez morena, facie fatigada, aparentemente integra, constitución mediliña, de complexión media, aparentemente con un miembro inferior mas corto que el otro, aparentemente un poco desnutrida, se observa somnolienta, orientada en tiempo y espacio, posee actitud totalmente escogida, alcaminar arrastra un poco los pies y lo hace de manera lenta desviándose en ocasiones del objetivo al que se dirige, movimientos normales, lenguaje normal, si ningún ruido ni olor extraño, aparentemente de nivel medio a juzgar por su vestimenta.

ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Padre finado a los 60 años por causa desconocida.
Madre finada a los 70 años por bronconeumonía.
2 medias hermanas porparte del padre, finadas a los 85 y 70 años respectivamente por infarto.
5 hijos, el segundo finado a los 44 años por un infarto, los demás aparentemente sanos
11 nietos y 6 bisnietos, todos aparentemente sanos.
A excepción de la cardiopatía isquémica del segundo de sus hijos y de sus dos hermanas, niega alguna otra enfermedad crónica degenerativa en su familia, niega también enfermedadescontagiosas en la misma.
GINECOOBSTETRICOS
Comenzó su menarca a los 12 años de edad, a la edad de 50 años los periodos menstruales continuaban pero en estos comenzó a sufrir de menorragia por lo que se le realizo una histerectomía ya que aumentaba la probabilidad de cáncer cervicouterino.
Los síntomas de la menopausia llegaron después de la operación y estos le duraron aproximadamente de 3 a 4 meses.G: 6 P: 5 A: 1
PERSONALES PATOLOGICOS
La paciente tuvo varicela y sarampión en la infancia, refiere tener todas sus vacunas, se le diagnostica insuficiencia renal a los 65 años, y sufre descalcificación desde los 50 años. Nunca ha fumado y bebía alcohol solo en reuniones, pero ha dejado de hacerlo desde hace aproximadamente 15 años.
Traumáticos
Sufrió una fractura en el tobillo derecho alos 50 años por una caída sin secuela alguna.
Quirúrgicos
Se realizo una colecistectomía a los 55 años por la presencia de litos, a los 50 años se le realizo una histerectomía, los médicos le dijeron que de esta forma evitaría un cáncer, ambos casos cursaron sin complicaciones.
Hace 15 años se le realizo un bloqueo por dolor en la espalda, esto debido a la opresión de nervios que presenta poracortamiento de miembro inferior derecho.
Niega antecedentes alérgicos y transfusionales
De laboratorio y gabinete
Se le han realizado estudios de orina, examen sanguíneo, química sanguínea de 6 elementos, biometría hemática, y cuando ocurrió la fractura del tobillo se le realizaron unas radiografías del mismo.
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación
Debido a la dieta que el nefrólogo lerecomendó llevar, la paciente no come carnes rojas, no come carne de pollo, no come queso, solo debe comer las claras del huevo, suficientes frutas y verduras, no debe comer frijoles ni lentejas, no debe tomar café ni comer pan. La paciente difícilmente lleva a cabo dos comidas al día, refiere haber perdido mucho el apetito desde que le impusieron esta dieta.
En el desayuno come una taza de papaya, 2quesadillas de queso Oaxaca, una taza de te y medio pan.
En la comida debe comer ensalada de pollo con verduras, agua simple y una taza de frutas.
En la cena come dos tacos de pollo o queso, té o café con un pan.
Hábitat
La paciente reside en el Municipio de Ecatepec de Morelos, de clima templado a caluroso, zona suburbana, en una casa unifamiliar propia desde hace 25 años, la casa cuenta con...