Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

DATOS DE FILIACIÓN
* NOMBRE: NN
* EDAD: 64años
* SEXO: Masculino
* RAZA: Mestiza
* LUGAR DE NACIMIENTO: Baños
* FECHA DE NACIMIENTO: 2 de noviembre de 1947* ESTADO CIVIL: Casado
* INSTRUCCIÓN: Superior
* OCUPACIÓN: Profesor
* RESIDENCIA HABITUAL: Riobamba
* RESIDENCIA OCASIONAL: Baños
* TELEFÓNO: 032375295
* DIRRECCIÓN:Colón 14-25 y Esmeraldas
* PROVINCIA: Chimborazo
* CANTÓN: Riobamba
* GRUPO SANGUINEO: ORh+
* LATERALIDAD: Diestra
* TIPO DE SEGURO: Afiliado al IESS
* RELIGIÓN: Católica
*TENDECIA SEXUAL: Heterosexual

MOTIVO DE CONSULTA:
Tos, Dolor de pecho, sensación de fatiga.

ANTECEDENTES PERSONALES:
PATOLÓGICOS
* Hipertensión arterial controlada hace 15 años. Actualmentetoma atenolol 100mg
* Hipotiroidismo. Toma levotiroxina 0,1 mg.
QUIRÚRGICOS
* Colecistectomía hace aproximadamente 25 años
HABITOS
* ALIMENTARIO: 5 veces al día
* ORINA: 6 veces aldía
* DEFECATORIO: 2 veces al día
* TABACO: No
* ALCOHOL: aproximadamente una vez al mes.
* DROGAS: no
ALERGIAS: No refiere

CONDICIÓN SOCIO- ECONÓMICA
Vive en casa propia junto consu esposa e hijos. Construcción de cemento armado que cuenta con 3 habitaciones y todos los servicios básicos. Mascotas: 2 perros.
FUENTE DE INFORMACION: DIRECTA

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre yMadre hipertensos.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace aproximadamente 3 meses viene sintiendo que al realizar las mismas actividades físicas se siente más cansado de lo normal y esto aveces viene acompañado de dolor precordial de baja a moderada intensidad; este cuadro se complica hace casi una semana cuando el paciente presenta accesos de tos no productiva, motivo por el cual acudea consulta médica.

SIGNOS VITALES Y MEDICIONES:
* PRESIÓN ARTERIAL: 130/70 mmHg
* FRECUENCIA CARDIACA: 70 por minuto
* FRECUENCIA REAPIRATORIA: 20 por minuto
* TEMPERATURA...