Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Ruth Alicia Espinosa Flores Verdad
Sexo: Femenino Edad: 50
Estado civil: casada Ocupación: Ama de casa
Lugar de origen: México Fecha de Nacimiento: 14/07/60
Residencia (dir. y tel.): Puebla, col. Valle del angel 1824, 8919573
Lugar y fecha: sábado 4/06/11 a las 3:45, facultad de medicina.
Nombrede la persona que realiza la historia clínica: Carlos Pedroza Espinosa

INTERROGATORIO


Antecedentes Familiares
(Estado de salud o enfermedad o causa de defunción de abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos)



Neoplasias, sífilis, tuberculosis, cardiopatías, vasculopatías, obesidad, diabetes, artritis, toxicomanías, alergias, enfermedades mentales o nerviosas.

En elniño además de lo anterior:
Abortos, partos prematuros de la madre, mortinatos, muertes neonatales en hermanos y deformidades congénitas en hermanos.

Padecimientos infecto-contagiosos en personas en contacto directo con el niño

DESCRIBIR LO POSITIVO: Abuelo materno: cáncer de próstata y problemas cardiovasculares, Abuela paterna: diabetes, Abuelo paterno: problemas cardiovasculares,todos los hermanos: alergias, Madre: muerte neonatal, cáncer de riñón y cardiovasculares.


ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


1. Alimentación: núm. de comidas 3 Cantidad: 400 – 500 gramos
Calidad: __buena_______
Horario: desayuno: __7:30 am_______
Comida: _____3:30 pm______
Cena: _____10:30____
2. Habitación en queduerme:__compartida____
3. piso: _____alfombrado _______aireación: ___4 ventanas __ 4 puertas______
Iluminación___foco_________ hacinamiento:____3_____Promiscuidad:_esposo__fecalismo__no presenta rriesgo___
Agua: potable
Drenaje_si___ ambiente ____agradable_________
4. Hábitos higiénicos : baño 1 vez al dia, se lava las manos después de ir al baño, se lava los dientes 3 veces al dia. Buena higienepérsonal
5. Toxicomanías ___tabaquismo____
6. Ocupaciones anteriores: ___maestra____actual:_______ama de casa__________
Tipo:____docente ______ higiene: _si__jornada de trabajo: completo
7. Escolaridad: preparatoria, carrera técnica de idiomas

DESCRIBIR LO POSITIVO: fumadora



ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


1. Sarampión, varicela, rubéola,parotiditis, meningitis, poliomielitis preguntado y negado
2. Sífilis, gonorrea, chancro blando y duro, crestas, verrugas en genitales. preguntado y negado
3. Tuberculosis. Preguntado y negado
4. Paludismo preguntado y negado
5. Tifoidea y otras salmonellosis. Preguntado y negado
6. Fiebre de malta. Brucelosis preguntado y negado
7. Hepatitis infecciosa. preguntado ynegado
8. Otitis preguntado y negado
9. Amigdalitis
10. Fiebre reumática preguntado y negado
11. Corea preguntado y negado
12. Parasitosis, disentería amebiana. preguntado y negado
13. Diabetes mellitus. preguntado y negado
14. Alergias ¿a qué causa?
15. Enfermedades neurológicas o psiquiátricas. preguntado y negado
16. Transfusiones preguntado ynegado
17. Inmunizaciones
18. Traumatismos, mutilaciones y operaciones.

DESCRIBIR LO POSITIVO: alergia a la Xylocaina, lociones, gato, polvo . Inmunizaciones: poleo, tuberculosis, sarampión. Operaciones: aborto espontaneo, 2 cesáreas y mola en útero y extracción de amígdalas a los 21 años de edad.

En el niño, interrogar sobre:

1. Fiebres eruptivas
2. Diarreasinfecciosas
3. Poliomielitis
4. Parotiditis epidémica
5. Difteria
6. Tosferina
7. Miningitis

En la embarazada, además de lo que se pregunta al adulto, investigar:

1. Menarquía: 13 años
2. Caracteres de la menstruación : ritmo menopáusica a los 48 años
Duración: ______________cantidad _____________ dolor _______________
3. Número de embarazos:...