historia clinica

Guía de una H. Clínica Completa

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Guía para la Redacción de una
Historia Clínica Completa
Interrogatorio
Datos de Filiación
Sirven como hechos de identificación y estadísticos. Relacionándolos con el
motivo de consulta, orientan también sobre la posible patología por distintas
prevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible poner
el nombre y apellidode soltera.
— Apellido y nombre
— Edad
— Sexo
— Domicilio
— Procedencia
— Ocupación
— Hospital
— Sala
— Nº de Cama
— Persona Responsable
— Fechas de internación
— Fecha de realización de Historia Clínica

Motivo de Consulta
Síntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan según
la jerarquía que tengan cada uno de ellos y no por su cronología de aparición.Enfermedad Actual
Descripción detallada de todos y cada uno de los síntomas y/o signos del motivo
de consulta.
— ¿Cuando empezó? Momento exacto y circunstancia de aparición.
— ¿Cómo empezó? Brusca o lentamente.
— ¿Cómo evolucionó? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual.
— Síntomas y signos acompañantes y su cronología. Ayudan a configurar un
síndrome.
— Tratamientos realizados yresultados. Para confirmar o descartar un presunto
diagnóstico.
— ¿Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnóstico; sirve
como antecedente de la enfermedad actual.

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Semiología Médica.“La Historia Clínica”

Antecedentes de la Enfermedad Actual
Referencia de todo dato (enfermedad clínica o quirúrgica, hábito, práctica,
residencia, antecedente personal oheredo-familiar) cercano o lejano que tengan
relación con la enfermedad actual.

Funciones Fisiológicas
Investigación de cada función fisiológica, antes, durante y después de la enfermedad
actual. Pregunta clave: “¿notó algún cambio en …?”
— Apetito
— Sed
— Sueño
— Micción
— Diuresis
— Características macroscópicas de la orina
— Defecación o catarsis
— Características macroscópicas deHeces o Materias Fecales
— Menstruación
— Función Sexual

Antecedentes Personales
Estudio de las enfermedades u otros hechos relacionados a la salud del paciente,
y que transcurren desde la gestación hasta el momento actual, que puedan haber
contribuido a causar enfermedades en general y no necesariamente en la enfermedad
actual.
— Alimentación. Hábitos Alimenticios
— Vivienda. MedioFamiliar. Medio social
— Trabajos. Profesión
— Actividad física. Deportes
— Enfermedades Clínicas
— Intervenciones Quirúrgicas
— Traumatismos
— Gíneco-Obstétricos
— Transfusiones. Vacunas
— Tabaco. Alcohol. Café. Drogas. Medicamentos
— Conducta Sexual

Antecedentes Familiares
Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes (consanguíneos o no)
inclusive animales.

AntecedentesHereditarios
Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin convivencia; a veces
parientes desconocidos o fallecidos.

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Guía de una H. Clínica Completa

Examen Físico General
— Estado de Conciencia. Normal o lúcido; buena reactividad ante estímulos.
Alterada. Escala de Glasgow
— Colaboración con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala.
— Orientación Témporoespacial.Orientado. Desorientado.
— Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril.
— Facies (expresión fisonómica, forma y color). Normal. Alteraciones.
— Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada.
— Decúbito (posición de acostado). Pasivo. Activo (indiferente, preferencial).
— Marcha. Normal. Alterada.
— Hábito Constitucional. Normolíneo. Pícnico. Longilíneo. Otros.
— Crecimiento yDesarrollo. Acorde a edad y sexo.
— Estado de Nutrición. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido.
— Estado de Hidratación. Normohidratado. Deshidratado

Examen Físico Especial
— Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias.
— Faneras. Características normales acordes a la zona, edad y sexo Alteraciones.
— Tejido Celular Subcutáneo. Características normales acordes a la región,...